Klage til DR over DR P1-programmet ‘Sygt nok. Den forvirrede forhud’, som blev sendt den 18. september 2020

I efteråret 2020 klagede CircumInfo.dk til DR over det stærkt tendentiøse og direkte vildledende indhold i DR P1-programmet ‘Sygt nok. Den forvirrede forhud’. Hele klagen kan læses her:

Vi finder det yderst problematisk, at alle de medvirkende i programmet uimodsagt fremfører enslydende og stærkt tendentiøse holdninger vedrørende hhv. medicinsk og ikke-medicinsk drengeomskæring, mandlig omskæring og forhudens funktion. Der er tale om holdninger, som hverken understøttes af danske og udenlandske sundhedsmyndigheder eller af internationale sundhedsorganisationer.


De fleste af de fremførte holdninger er grundigt og systematisk undersøgt, blandt andet af Styrelsen for Patientsikkerhed, og på den baggrund tilbagevist: https://stps.dk/da/nyheder/2020/opdateret-notat-om-omskaering/~/media/C08D154EE830415BBEA6EB17669979BC.ashx


For at forstå, hvor disse holdninger stammer fra, er det nødvendigt med lidt baggrund. Den ideologiske modstand mod drengeomskæring stammer fra USA, hvor den siden 1980’erne er kommet til udtryk som såkaldt intaktivisme (en sammentrækning af ordene intakt og aktivisme).


Intaktivismen er i USA kendt som en aggressiv og fanatisk, men i udbredelse og indflydelse marginal bevægelse. Som ideologi har intaktivismen flere ligheder med anti-vaxx og lignende fake-science ideologier: Dels fremføres holdninger og påstande med stor lidenskab og præsenteres som videnskab, men de understøttes ikke af den bedste videnskabelige evidens på området.


Dels konstrueres et verdensbillede omkring ideologien, som tager afsæt i amerikansk intaktivisme, og som samtidig løbende opdateres og tilpasses til lokale forhold. Man søger hele tiden efter nye argumenter, der kan understøtte og bestyrke egen virkelighedsopfattelse – i dette tilfælde at mandlig omskæring er ekstremt farligt og skadeligt.


Et eksempel på en konstruktion, der er tilpasset den aktuelle situation i Danmark er, at det nu hedder sig, at Styrelsen for Patientsikkerheds notat fra februar 2020 (se ovenfor) er et stykke politisk bestillingsarbejde, der er blevet til, fordi ”stærke kræfter” modarbejder ”sandheden” og det ”moralsk rigtige” standpunkt, at ikke-medicinsk drengeomskæring bør forbydes.


Intaktivismen er eksporteret til flere lande, men intetsteds har bevægelsen vundet nær samme udbredelse som i Danmark. Dette skyldes i høj grad nogle ekstremt dedikerede enkeltpersoners indsats for sagen i Danmark.


Desuden kan man pege på mekanismer i det danske samfund, som gør det muligt for fake-science fortællinger af få indflydelse på befolkning og medier. For eksempel er der i Danmark en høj grad af tillid og gennemsigtighed i samfundet, også på det politiske niveau, og mange beslutningsprocesser bygger netop på dialog og inddragelse. Men ligesom vi så med anti-vaxx-bevægelsen, kan en tillidsfuld og inkluderende dialog desværre også udnyttes til uhindret at udbrede usandheder. Det er det, vi mener, der skete i programmet ”Sygt nok” den 18. september 2020.

I programmet udtaler følgende sig om forhud og mandlig omskæring:
• Jørgen Hoppe, speciallæge i almen medicin og forsker i forhud og omskæring.
• Morten Frisch, leder af Projekt Sexus og overlæge og epidemiolog ved Statens Serum Institut.
• Jørn Madsen, evolutionsbiolog og oversætter af Arternes Oprindelse.


Kommentarer til valg af kilder i udsendelsen:
Vi er ikke bekendt med, at Jørgen Hoppe har publiceret videnskabelige studier om mandlig omskæring. Vi er bekendt med, at Jørgen Hoppes holdning til drengeomskæring har resulteret i, at han har skrevet et høringssvar til Sundhedsstyrelsen, hvor han fremfører uunderbyggede påstande vedrørende de skadelige konsekvenser af drengeomskæring, herunder at drengeomskæring skulle resultere i et voldsomt smertetraume, der angiveligt skulle skade tilknytningen til moderen og dermed skade tilliden til andre mennesker. https://hoeringsportalen.dk/Hearing/Details/17406


Som det fremgår af høringssvaret, benytter Jørgen Hoppe ingen videnskabelige referencer til at understøtte denne og andre påstande. Det er ikke så mærkeligt, da der ikke foreligger en sådan videnskabelig dokumentation.


I en artikel i tidskriftet Bias (18. januar 2018) gentager Jørgen Hoppe til citat sine udokumenterede spekulationer om, at omskæring af et drengebarn vil skade drengens forhold til moderen, som igen skulle give vanskeligheder ved amning.
Læseren af artiklen i Bias får nemt det indtryk, at Jørgen Hoppes udsagn om, at drengeomskæring skulle resultere i ”traumet i underbevidstheden”, og at det kan skade forholdet til moderen, tager afsæt i videnskabelig dokumentation. Som nævnt er dette ikke tilfældet. Læseren udsættes dermed for misinformation, der præsenteres som sundhedsfagligt begrundet.


Det er naturligvis helt legitimt, at Jørgen Hoppe er fortaler for et forbud mod drengeomskæring. Men det er uacceptabelt, at man som læge og sundhedsprofessionel benytter udokumenterede personlige spekulationer, der fremstilles som videnskab, for at styrke sin egen agenda og argumentation.


En anden medvirkende i programmet er overlæge Morten Frisch. Frisch er medstiller af et borgerforslag, hvor idet foreslås, at forældre der lader deres drengebørn omskære, skal idømmes fængsel i op til 6 år.


Til orientering har Morten Frisch i tidens løb fremført en række påstande om konsekvenser af drengeomskæring, herunder at omskæring skulle resultere i seksuelle funktionsproblemer, en høj forekomst af urinrørsåbningsforsnævring, at omskæring kan resultere i autisme, og at risiko for komplikationer skulle være højere ved omskæring af helt små drengebørn end sammenlignet med omskæring senere i livet.


Samtlige af disse påstande er i detaljer undersøgt og vurderet af Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS), som i februar 2020 udkom med en 122 sider systematisk gennemgang af en række aspekter vedrørende ikke-medicinsk drengeomskæring. STPS konkluderer, at den bedste forskning på området ikke understøtter disse påstande. Der er tale om opspind fra Morten Frischs side.
https://stps.dk/da/udgivelser/2020/ikke-terapeutisk-omskaering-af-drenge/~/media/C08D154EE830415BBEA6EB17669979BC.ashx


Som en DR-relateret kuriositet kan nævnes, at DR Detektor tidligere har undersøgt en påstand fremført af Morten Frisch, hvor Frisch påstår, at forskning viser, at der skulle være en høj dødelighed forbundet med drengeomskæring. Detektor konkluderede, at den artikel, som Morten Frisch benyttede til at underbygge påstanden, var en ikke-videnskabelig artikel forfattet af en amerikansk modstander af drengeomskæring. Den pågældende forfatter har ingen videnskabelig baggrund og ernærer sig som producent af køleskabsmagneter. Kilde:
https://www.dr.dk/nyheder/indland/doedstal-omskaarne-drenge-kan-ikke-bruges


Kommentarer med tidsangivelser til påstande, der fremføres i udsendelse ”Sygt nok”:


01.15
Her bliver Jørgen Hoppe og Morten Frisch præsenteret som “førende forskere” på området.

Kommentar:
Som nævnt ovenfor er vi ikke bekendt med, at Jørgen Hoppe har publiceret videnskabelige artikler på området. Morten Frisch har publiceret tre studier, der gør brug af epidemiologiske metoder. Disse tre studier har Morten Frisch vedholdende benyttet i sin kampagne for et forbud mod ikke-medicinsk drengeomskæring.


Med afsæt i de tre studier konkluderer Morten Frisch: 1) At omskæring resulterer i seksuelle funktionsproblemer; 2) At omskæring kan føre til autisme; og 3) At omskæring angiveligt fører til en høj forekomst af forsnævring af urinrørsåbningen.


Disse påstande er undersøgt og vurderet af STPS (se link ovenfor, s. 33, 34 og 35). STPS finder som nævnt, at de tre påstande ikke understøttes af den bedste viden og evidens på området.


02.07
Morten Frisch og Jørgen Hoppe bliver kaldt “eksperter”

Kommentar:
Se ovenfor.

17.58
Jørgen Hoppe omtaler her forhudsforsnævring som årsag til medicinsk omskæring.

Kommentar:
Det er ikke korrekt. Det er velkendt, at både forhudsbetændelse og lichen sclerosus (Balanitis Xerotica Obliterans; BXO) er hyppige følgesygdomme til forhudsforsnævring og dermed årsager til medicinsk omskæring. Et studie fra Rigshospitalet (Sneppen & Thorup, 2016), viser, at henholdsvis 17% og 25% af de medicinsk omskårne led af henholdsvis forhudsbetændelse og BXO. Disse sygdomme er yderst velkendte (se fx https://www.lichensclerosus.dk/bxo.html).

Naturligvis er både Jørgen Hoppe og Morten Frisch bekendt med disse årsager til omskæring. men undlader at nævne dem. Der er en strategisk årsag til, at disse sygdomme ikke nævnes (se nedenfor; kommentar til 55.15).

19.10
Jørgen Hoppe beretter, at den omskårne penis trækker fugtighed ud af skeden på den kvindelige partner, og derfor har omskårne mænd behov for glidecreme, når de har sex med en kvinde, da den omskårne penis ikke kan bevare fugtigheden i skeden.

Kommentar:
Dette er fri fantasi. Der findes ikke et eneste studie, som viser, at omskårne mænd har et højere forbrug af glidecreme end ikke-omskårne mænd. Det er korrekt, at der sælges mere glidecreme i USA sammenlignet med andre lande, men denne observation kan muligvis skyldes kulturelle mønstre og kan ikke anvendes til at konkludere, at omskårne mænd har behov for glidecreme. Der er tale om en klassisk intaktivistisk myte, som bidrager til at sygeliggøre omskårne mænd.

19.55
Jørgen Hoppe udtaler, at det er ubehageligt, når bruseren strejfer glans i brusebadet.

Kommentar:
Dette må igen betegnes som fri fantasi og opspind, der anvendes til at sygeliggøre omskårne mænd og påpege påståede negative konsekvenser ved omskæring, som ikke er dokumentereret af videnskabelig litteratur.

20.43
Morten Frisch udtaler, at forhuden beskytter urinvejsåbningen. Uden forhud vil man ofte få læderinger af urinvejsåbningen, da kar bliver ødelagt, og dette fører til en markant øget forekomst af forsnævring af urinrørsåbningen.

Kommentar:
Som tidligere nævnt har STPS med afsæt i bedste viden på området og tal fra Landspatientregistret i detaljer undersøgt denne påstand. STPS konkluderer, at der er tale om en yderst sjælden sygdom. Se notatet fra STPS s. 34. Se yderligere kommentarer ved 21.15.

21.15
Morten Frisch udtaler, at risikoen for forsnævring af urinrørsåbningen er 20-25 gange højere risiko blandt tidligt omskårne end sammenlignet med ikke-omskårne mænd.

Kommentar:
Det er korrekt, at Morten Frisch som nævnt ovenfor har udført et registerbasereret studie med fokus på en sammenhæng mellem omskæring og forsnævringer. Her finder han, at der er en øget relativ risiko for forsnævring i den størrelsesorden, som Morten Frisch nævner.


Hvad Morten Frisch helt bevidst ikke nævner er, at han i samme studie blandt 3375 omskårne drengebørn, som blev fulgt over flere år, kun fandt seks drenge (6!) med den nævnte type forsnævring. Den absolutte risiko for forsnævringer er dermed 0.18% (6/3375).

Andre danske studier viser en lignende meget lav forekomst af forsnævringer (Thorup et al., 2013) eller en forekomst på nul (Sørensen & Sørensen, 1988). STPS er kommet frem til samme konklusion (se s. 34).


Morten Frischs form for fremstilling af risici, som tydeligvis er drevet af en politisk agenda, kaldes ”relativ risk bias” og er velbeskrevet i den forskning, som har fokus på fake-health science. Her benytter man den relative risiko til at give et overdrevent indtryk af konsekvenser af en given eksponering, i dette tilfælde omskæring vs. ikke-omskæring. Men man undlader bevidst at formidle information om den absolutte risiko for udfaldet – her en risiko for forsnævring af urinrørsåbningen på ca. 0.18%.

22.00
Morten Frisch udtaler, at forhuden beskytter mod infektioner i urinrøret.

Kommentar:
Vi har ingen idé om, hvor dette stammer fra. Der er os bekendt ikke et eneste studie, som kan understøtte denne påstand. Derimod er der en række studier, som viser, at der muligvis er en beskyttende effekt af omskæring på en række forskellige urinvejsinfektioner. Disse effekter er dog næppe af klinisk relevans i højindkomstlande.

27.40
Jørgen Hoppe udtaler, at man omskærer sjældnere og sjældnere af medicinske årsager.

Kommentar:
Jørgen Hoppe og Morten Frisch nævner ikke, at der årligt omskæres ca. 4000 drenge og voksne mænd af medicinske årsager i Danmark. Vi er desuden ikke bekendt med, at dette tal skulle være faldende.

29.30
Morten Frisch nævner, man omskærer alt for ofte baseret på diagnosen phimosis (forhudsforsnævring).

Kommentar:
Igen undlader Morten Frisch at nævne, at der forekommer flere følgesygdomme til forhudsforsnævring (se fx den hyppigt forekommende bindevævssygdom BXO nævnt ovenfor), hvor der i mange tilfælde kun er én behandling, som reelt har effekt, nemlig omskæring. Se desuden kommentar til 55.15 nedenfor med forklaring på, hvorfor Morten Frisch undlader at nævne disse to hyppigt forekommende penis-/forhuds-sygdomme.


34.30
Jørn Madsen nævner, at man får forhornet hud på penishovedet, at følsomheden falder på glans, og at forhornet hud dannes på glans. Jørgen Hoppe bekræfter, at glans forhornes og følsomheden falder.


Dette er ren ammestuesnak, som hyppigt benyttes af fortalerne for et forbud mod ikke-medicinsk drengeomskæring. På grund af disse fortællinger har man i detaljerede laboratoriebaseret forskning netop undersøgt dette. Der er absolut intet belæg for disse påstande (Bossio et al., 2016; Szabo & Short, 2000).


36.10
Morten Frisch nævner, at to forskergrupper i laboratorieundersøgelser har vist, at der flere steder på penis er forskelle i følsomhed mellem omskårne og ikke-omskårne, samt at følsomhed for temperatur og let tryk er størst på forhuden. Hermed tillægger Morten Frisch forhuden en stor følsomhedsmæssig betydning.

Kommentar:
Det er korrekt, at der foreligger 5-6 såkaldte objektive studier. I disse studier måler man følsomhed ved stimuli baseret på tryk på penis med pinde etc. Men Morten Frisch undlader bevidst at nævne, at det kun er i to af disse studier, at man reelt finder en forskel mellem omskårne og ikke-omskårne.


Det ene studie (Sorrells et al., 2007) er i øvrigt finansieret, udført, sammenskrevet og publiceret af amerikanske intaktivister og er designet på en sådan måde, at det er umuligt ikke at opnå de nævnte resultater.


Hvad Morten Frisch ikke nævner i den forbindelse er, at der er udført ca. 40 studier med fokus på, hvordan omskårne og ikke omskårne mænd oplever sex og seksuelle funktionsevner. To af disse studier er ovenikøbet meget store randomiserede kliniske trials (lodtrækningsstudier) (Kigozi et al., 2008; Krieger et al., 2008). Der er desuden udført flere systematisk reviews af disse undersøgelser, som alle viser det samme: Der er ingen sammenhæng mellem omskæring og oplevede seksuelle funktionsevner, herunder følsomhed. Se STPS s. 33.

44.05
Maja Thiele udtaler, at man ikke laver randomiserede (lodtræknings) forsøg. Morten Frisch bekræfter dette og siger, at det er ”et kæmpe problem”.

Kommentar:
Dette er atter en bevidst udeladelse fra Morten Frischs side. Som tidligere nævnt er der i forbindelse med store kliniske randomiserede studier i Afrika af sammenhængen mellem omskæring og HIV udført meget detaljerede studier vedrørende effekt af omskæring på seksuelle funktioner/seksuelle funktionsproblemer (Kigozi et al., 2008; Krieger et al., 2008).

48.25
Morten Frisch udtaler, at det er vigtigt at holde de medicinske omskæringer uden af den danske debat om ikke-medicinsk omskæring. Desuden udtaler Morten Frisch, at man omskærer medicinsk på grund af stramhed (forhudsforsnævring) eller af kosmetiske grunde.

Kommentar:
Det er interessant at bemærke, at Morten Frisch netop ikke selv skelner mellem medicinske og ikke-medicinske omskæringer i sit studie fra 2011 (se kommentar ved 55.15).


For tredje gang i udsendelsen undlader Morten Frisch at nævne bindevævssygdommen BXO og forhudsbetændelse. Se ovenfor (17.58) og forklaring nedenfor på (55.15), hvorfor Morten Frisch af strategiske årsager undlader at nævne disse sygdomme.

Fra 49.00
Morten Frisch udtaler, at der en beskyttende effekt af omskæring, når det handler om HIV-infektioner i HIV-højrisikoområder. Morten Frisch understreger, at effekten kun er dokumenteret, når man omskæres som voksen (fra 15 år og opefter). Morten Frisch udtaler ved 50.15, at der “ikke er for 2 øre videnskabelig evidens for i forhold til HIV-forebyggelse” (når vedkommende omskæres som dreng).


Kommentar:
På trods af at Morten Frisch gennem mange år vedholdende har formidlet påstanden om, at omskårne ikke har en nedsat risiko for HIV sammenlignet med ikke-omskårne i HIV-højrisikoområder, vælger han her at erkende, at der reelt er en sådan beskyttende effekt af omskæring.


Det er korrekt, at der ikke foreligger kliniske randomiserede trials (lodtrækningsstudier), hvor man følger tidligt omskårne drenge og undersøger effekt på HIV-infektion. Men i udsendelsen nævner Morten Frisch ingen mulig årsag til, hvorfor der skulle være en forskel i HIV-forebyggende effekt af omskæring, når man sammenligner omskæring af drenge og voksne mænd, men holder blot fast i den nævnte påstand.

Der er i forskningen beskrevet flere mekanismer, som kan forklare, hvorfor fjernelse af forhuden resulterer i nedsat risiko for HIV hos omskårne mænd (tilstedeværelsen af langerhans celler i forhuden; og risikoen for meget små ridser i forhuden; ”microtear”).

Man undres over, hvorfor Morten Frisch slet ikke nævner disse mekanismer, når programmet netop handler om forhuden. Men det er der en forklaring på: Ingen af disse forklaringer på en mekanisme, der beskytter mod HIV blandt omskårne, taber deres validitet, hvis forhuden fjernes hos en dreng, i forhold til hvis der er tale om en voksen mand, som omskæres.

Derudover vil enhver med basal indsigt i epidemiologi vide, at det ville være både uetisk og forskningsmæssigt ekstremt vanskeligt, hvis ikke umuligt, at lade eksempelvis tre måneder gamle drenge omskære for derefter at følge dem over for eksempel 20-30 år, indtil de er blevet seksuelt aktive, for at vurdere hvorvidt de vil få en lavere risiko for HIV sammenlignet med en uomskåret kontrolgruppe, der følges i samme periode.

53.35
Morten Frisch udtaler, at der er meget begrænset litteratur vedrørende de seksuelle langtidskonsekvenser af tidlig drengeomskæring. Morten Frisch udtaler, at ”fortalere for drengeomskæring” ynder at henvise til såkaldte metaanalyser eller review-artikler. Kun 5-6 af 40 artikler inkluderer data fra tidlig drengeomskæring. Morten Frisch mener altså, at det er mere skadeligt for seksuelle funktionsevner, hvis man omskæres i en tidlig alder end sammenlignet med omskæring i en sen alder.

Kommentar:
Denne kritik (hypotese) fra Morten Frisch af de tidligere nævnte systematisk reviews, som alle konkluderer, at der ikke er nogen sammenhæng mellem omskæring og oplevede seksuelle funktionsproblemer, er kun relevant, hvis der foreligger observationer, som tyder på, at det er mere skadeligt for de seksuelle funktionsevner at blive omskåret tidligt end sent i livet.

Morten Frisch har tidligere fået samme spørgsmål, hvilket han har besvaret med referencer til studier, der enten slet ikke har fokus på området eller viser det stik modsatte: At det er mere skadeligt for seksuelle funktionsevner at blive omskåret sent. For detaljer vedrørende Morten Frischs manipulerende brug af referencer og argumentation, se: https://circuminfo.dk/2020/05/14/kommentar-til-debatindlaeg-af-en-gruppe-laeger-om-drengeomskaering-i-politiken-15-marts-2020/

54.53.
Morten Frisch udtaler, at der er studier, som viser negative konsekvenser af tidlig omskæring.


55.15.
Morten Frisch refererer til sin egen tværsnitsundersøgelse fra 2011 (Frisch et al., 2011). Herefter udtaler Morten Frisch, at mænd der bliver omskåret i drengealderen, har en øget forekomst af orgasmeproblemer.

Kommentar til ovenstående to tidspunkter:
1) Der er intet i Morten Frischs studie fra 2011, som viser, at tidlig omskæring resulterer i større risiko for orgasmeproblemer end sen omskæring. At påstå det er rent opspind.


2) Den omtalte tværsnitsundersøgelse fra 2011 er spydspidsen i Morten Frischs kampagne imod drengeomskæring. Her konkluderer Morten Frisch, at mandlig omskæring øger risikoen for seksuelle problemer uden at forholde sig til, om der er tale om medicinsk eller ikke-medicinsk omskæring.

I sit kampagnemateriale udlægger Morten Frisch resultaterne af studiet sådan, at denne konklusion også gælder for ikke-medicinske omskæringer, på trods af at 73% af de omskårne mænd, der indgår i studiet, må formodes at være omskåret af medicinske årsager, idet de angiver deres religiøse tilhørsforhold som lutheransk protestant. Ud af 125 omskårne mænd angiver 5 at være muslimer og 2 at være jøder. Det må derfor formodes, at langt størstedelen, om ikke alle de øvrige, havde en penissygdom inden omskæring.

De sygdomme, som behandles med medicinsk indikeret omskæring, er velkendte kausale årsager til seksuelle problemer. Derfor vurderes den omtalte publikation i et systematisk litteraturstudie publiceret i Danish Medical Journal til at have begrænset videnskabelig relevans i forhold til belysning af sammenhængen mellem ikke-medicinsk mandlig omskæring og seksuelle funktionsproblemer (Shabanzadeh et al., 2016). Dette systematiske review og tilhørende konklusion prioriteres højt af STPS (se s. 33, 3.4.1).


De hyppigste årsager til medicinsk omskæring er phimosis (forhudsforsnævring), der som nævnt ovenfor ifølge et studie fra Rigshospitalet i op til 25% og 17% af tilfældene ledsages af henholdsvis balanitis xerotica obliterans (BXO) og balanoposthitits (Sneppen og Thorup, 2016). BXO resulterer i bindevævsdannelse på glans penis, som efterlader en uelastisk hud med arvæv. Det er velkendt, at phimosis, BXO og balanoposthitits resulterer i seksuelle funktionsproblemer senere i livet (se fx Kantere et al., 2014; Thorvaldsen og Meyhoff, 2005). For eksempel viser det svenske studie af Kantere et al., at 56% af alle mænd med BXO rapporterer, at de har seksuelle problemer:
https://www.medicaljournals.se/acta/content/abstract/10.2340/00015555-1797


Det ville derfor være meget mærkeligt, hvis de omskårne mænd i Morten Frischs studie fra 2011 ikke havde en øget risiko for seksuelle funktionsproblemer. Det er i øvrigt helt basalt inden for epidemiologien, at man ekskluderer personer, som af andre årsager end de relevante er disponeret for den sygdom, som man ønsker at undersøge.

De veldokumenterede effekter af BXO og forhudsbetændelse på seksuelle funktionsproblemer er et problem for Morten Frisch, da denne evidens netop viser, at årsagen til resultaterne i hans studie fra 2011 skyldes penisproblemer før omskæring, og dermed ikke er et resultat af omskæringen. Dette er den åbenlyse grund til, at Morten Frisch ikke vil nævne disse penis- og forhudssygdomme, da denne formidling af veldokumenteret viden vil svække brugen af hans eget studie fra 2011 i hans kampagnemateriale for et forbud mod ikke-medicinsk drengeomskæring.

Politiken formidler fake science om drengeomskæring

18. december 2019 udgav Politiken en artikel med den tilsyneladende markante nyhed, at PEPFAR (U.S. President’s Emergency Plan for AIDS Relief) vil fjerne støtten til HIV-præventiv drengeomskæring af spæde/små drengebørn.

Navnlig to ting gør dog Politikens dækning tvivlsom:

  1. For det første er der ikke tale om en vedtaget policy fra PEPFAR’s side, men et udkast (draft), der var i høring indtil 13. december. Man kan således sætte spørgsmålstegn ved, om der overhovedet er tale om en nyhed.
  2. For det andet fremfører Politiken ”nyheden”, som om der er tale om en overvældende stor risiko for komplikationer ved omskæring af de spæde drenge. Men det er ikke tilfældet. Når man går de faktiske tal efter (se nedenfor), viser det sig, at risikoen for komplikationer er særdeles lav. Men selv denne meget lave risiko kan et forebyggelsesprogram som PEPFAR ikke acceptere i en aldersgruppe, der ikke er i umiddelbar risikogruppe.

Den draft-rapport, som der henvises til i artiklen i Politiken ligger her. På side 171 kan man læse følgende om komplikationer:

Age Considerations:
Since VMMC (voluntary male medical circumcision) is an elective procedure, safety is the primary consideration. Complications continue to be reported more commonly among those under age 15 at VMMC, especially in infants. In an analysis of Notifiable Adverse Events reported through the PEPFAR system, 100% of glans injuries and 90% of fistulas were reported in the 10-14 age range.53 The ratio of related NAEs to circumcisions performed is five times higher in EIMC (early infant male circumcision)  (15.3 per 100,000) than in MC of young adolescents (10-14 years) (2.9/100,000), which in turn is about double the ratio in 15+ year-olds (1.6/100,000). On further review of the data, 90% of glans injuries and 66% of fistulas occurred in those 12 years old or under at the time of VMMC. While measures to prevent the use of the forceps-guided technique in those with immature anatomy have reduced the rate of glans injuries, they continue to occur in young clients.

Note 53:
Age-Specific Risk of Notifiable Adverse Events During Voluntary Medical Male Circumcision — Africa, January 2015 – June 2018, Jonas Z. Hines, Stephanie M. Davis, Heather Watts, Caroline Cooney, Anne G. Thomas, Todd J. Lucas, Valerian Kiggundu, Carlos Toledo, ICASA 2019.

Relativ vs. absolut risiko
Det er korrekt, at ifølge ovenstående citat fra PEPFAR-rapporten (draft-version) er der ca. 5 gange højere risiko for komplikationer blandt helt spæde drengebørn sammenlignet med aldersgruppen 10-14 år. Men dette er den relative risiko for komplikationer.

Med den relative risiko menes, at man sammenligner to grupper for at vurdere, hvor hyppigt en sygdom forekommer i en gruppe sammenlignet med en anden gruppe. Men dette tal siger intet om, hvor høj den reelle forekomst af sygdom er i hver af de grupper, som man sammenligner. Den reelle forekomst af sygdom i en specifik gruppe kaldes for den absolutte risiko.

(Se forklarende eksempel på forskellen mellem relativ og absolut risiko nedenfor).

Det er i denne sammenhæng helt essentielt at bemærke, at ifølge PEPFAR-rapporten er den absolutte risiko for komplikationer i de to aldersgrupper henholdsvis 15,3 tilfælde per 100,000 omskæringer (blandt spædbørn) og 2,9 tilfælde per 100.000 omskæringer (blandt 10-14 år). Den absolutte risiko for komplikationer i de to aldersgrupper er således ét tilfælde pr. 6536 omskæringer (spædbørn) og ét tilfælde pr. 34.482 omskæringer (10-14 år). Den absolutte risiko for de omtalte NAE-komplikationer blandt drengebørn, der omskæres som spæde, er således 0,015% (!)

Generalisering til Danmark
Hvis man skal generalisere disse risici til en dansk kontekst, hvor der foretages 1000-2000 ikke-medicinske drengeomskæringer årligt, vil det betyde, at man skulle omskære ca. 6536 spæde drengebørn, før man ville observere et enkelt tilfælde af komplikation. Hvis man som eksempel formoder, at samtlige af ikke-medicinske drengeomskæringer i Danmark udføres på helt spæde drengebørn (hvilket ikke er tilfældet), ville man observere et tilfælde af komplikationer i Danmark hvert 3.-6. år.

Da mange drenge i de dansk-muslimske miljøer først omskæres, når de er blevet ældre end 2-3 år, ville man formodentligt i Danmark reelt observere en NAE-skade hvert 10. eller 20. år.

Kort sagt: I Danmark vil der være tale om ekstremt sjældne skader af den type, som PEPFAR-rapporten fokuserer på.

At bruge en høj relativ risiko til at argumentere for en særlig agenda, når de absolutte risikoestimater er så lave, at de ikke har nogen klinisk relevans, er det, man kalder fake health science, idet der er tale om bevidst manipulation af videnskabelige resultater.

Politikens formidling er misvisende
På den baggrund må man konkludere, at overskriften i artiklen i Politiken – ”Risikoen for alvorlige komplikationer er for stor: Nu fjerner USA støtten til omskæring af smådrenge” – er direkte misvisende. Det er misvisende at tale om en ”stor” risiko for alvorlige komplikationer. Risikoen for komplikationer (0.015%) er faktisk så lav, at den i en dansk kontekst slet ikke vil have nogen klinisk relevans.

Der er tale om den type fordrejning af sandheden, som inden for forskning i promovering af fake health science kaldes for tweaking. Ved at fremhæve visse oplysninger og samtidig fortie andre, præsenteres et fordrejet og usandt billede af virkeligheden.

At man hos PEPFAR ikke kan acceptere en absolut risiko for komplikationer blandt spædbørn på ca. 0.015% vs 0.0029% i aldersgruppen 10-14 år skyldes, at man i de 14 afrikanske lande, hvor PEPFAR arbejder, omskærer millioner af drenge og voksne mænd, og at PEPFAR har en meget lav tolerance i forhold til risiko for komplikationer.

Derudover skal det bemærkes, at i de store afrikanske PEPFAR-omskæringsprogrammer er det formodentligt primært sundhedspersonale med kortere uddannelser – og ikke læger/kirurger – som udfører omskæringerne. Man må derfor formode, at kvaliteten af omskæringer ikke kan sammenlignes med bedste praksis i fx Danmark.

Desuden er der tale om tweaking, når Politiken ikke gør opmærksom på, at den rapport, der henvises til, er et udkast, og ikke – sådan som man får indtryk af i artiklen – en vedtaget politik fra PEPFAR’s side.

Politikens kilde sender fake science til Styrelsen for Patientsikkerhed og Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg
Kilden til Politikens artikel, overlæge Morten Frisch, der er ansat på Statens Serum Institut (SSI) samt tilknyttet Aalborg Universitet, har på Facebook oplyst, at han har sendt dette fordrejede billede af sandheden til Styrelsen for Patientsikkerhed, som i disse dage lægger sidste hånd på et notat om drengeomskæring i Danmark.

Morten Frisch har desuden fremsendt det til Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg: https://www.ft.dk/samling/20191/beslutningsforslag/B5/bilag/1/2129879.pdf

Statens Serum Instituts ledelse har tidligere tilkendegivet, at når Morten Frisch udtaler sig om drengeomskæring, så sker det som privatperson, ikke som repræsentant for SSI. Det samme gælder Aalborg Universitets ledelse. Derfor kan ansættelsesstederne ikke tages til indtægt for eller stilles til ansvar for rigtigheden og validiteten af de informationer, som Morten Frisch formidler om dette emne.

Resultatet er, at en statsansat forsker uhindret kan fremsende fake science til sundhedsmyndighederne med det formål at fremme sin egen politiske agenda vedrørende kriminalisering af drengeomskæring i Danmark.

Tidligere eksempler på tweaking fra Morten Frischs hånd kan blandt andet ses her og her.


Et fiktivt, men illustrativt eksempel på relativ vs. absolut risiko kunne være, at mænd til sammenligning med kvinder har 800 gange højere risiko for at falde ned under flyvning med varmluftballon. De 800 gange er den relative risiko for mænd versus kvinder. Dette høje tal lyder dramatisk og farligt, men dette tal siger intet om, hvor hyppigt at det rent faktisk forekommer, at mænd falder ned med varmluftsballon. I realiteten sker dette uhyre sjældent. Formodentlig er risikoen for, at mænd falder ned med varmluftsballon under 0.001%. Sidstnævnte risiko er den absolutte risiko. Det er altså ikke særlig farligt for mænd at flyve med varmluftsballon, selvom mænd har 800 gange højere risiko end kvinder for at falde ned.