Podcasten ”Det levende bevis” handler om en familie med somalisk baggrund, der beskyldes for at have ladet to døtre omskære under en rejse til Afrika. I podcasten gennemgås hele sagens forløb fra anmeldelsen af familien, og frem til at begge forældre er dømt ved tre retsinstanser, og begge har afsonet fængselsstraf.
I en særdeles grundig og nuanceret gennemgang sandsynliggøres det, at de to piger ikke er blevet omskåret, og at forældrene dermed er ofre for et justitsmord. Som det formuleres i indstillingen til Cavling-prisen, viser oprulningen af sagen, hvor galt det kan gå, når ”et system, der er til for at beskytte de unge kvinder, kan ende med at skade dem.”
Ud over den konkrete skade i form af det sandsynlige justitsmord, som forældrene har været udsat for, illustrerer ”Det levende bevis” på hjerteskærende vis den mistænkeliggørelse, stigmatisering og sygeliggørelse, som hele familien, i høj grad også børnene, mødes med og udsættes for i et system, som har de bedste intentioner, men – uden selv at erkende dette – mangler kompetencer og ekspertise inden for et særdeles komplekst område.
Det bør være indlysende for enhver, at det gældende forbud mod FGM, herunder den ekstraterritoriale bestemmelse, og at forbuddet gælder for alle kvinder uanset alder, er helt på sin plads. FGM er forbudt i næsten alle verdens lande og bekæmpes aktivt af internationale sundhedsorganisationer og NGO’er. Da danske intaktivister i 2018 fremsatte et borgerforslag, der ud fra en misforstået idé om ligestilling mellem kønnene foreslog lovliggørelse af FGM fra 18-årsalderen, blev dette heldigvis straks og klart afvist fra politisk hold.
”Det levende bevis” viser, at ét er lovgivningen, som nyder bred støtte. Noget andet er, at der – som podcasten tydeligt viser – er tale om et yderst komplekst emne. Derfor er det af største vigtighed, at de, der varetager området, vitterlig er (sundheds)faglige eksperter, som desuden besidder psykologiske og kulturelle kompetencer og arbejder bevidst med inklusion og afstigmatisering.
Sagens perspektiver for et eventuelt forbud mod ikke-medicinsk drengeomskæring
En del af de problematikker, som kommer frem i ”Det levende bevis” kan naturligvis ikke sammenlignes direkte med en situation, hvor der er forbud imod ikke-medicinsk drengeomskæring. Først og fremmest vil der for drenges vedkommende typisk ikke være tvivl om, hvorvidt en omskæring har fundet sted.
Men hvis ikke-medicinsk drengeomskæring forbydes og kriminaliseres i Danmark, vil der uden tvivl opstå andre scenarier, hvor familier kan komme i en lignende klemme. Eksempelvis vil der forventeligt opstå situationer, hvor der er foretaget omskæring af en dreng i udlandet, og hvor forældrene hævder, at omskæringen er sket på medicinsk indikation.
I modsætning til kvindelig omskæring/FGM, som ikke har nogen positiv sundhedsmæssig effekt, så benyttes mandlig omskæring overalt i verden som standardbehandling ved en række penissygdomme. Men det er umuligt på selve omskæringen at se forskel på en medicinsk indikeret og en ikke-medicinsk omskæring.
Derfor vil danske myndigheder på baggrund af en indberetning fra for eksempel en skolelærer kunne sætte spørgsmålstegn ved indikationen for omskæringen. Dette vil kunne føre til mange af de samme problematikker og potentielle fejltrin fra myndighedernes side, som den familie, der fejlagtigt blev anklaget, dømt og straffet for FGM, har været udsat for.
Omskæring af drenge er langt mere udbredt end FGM i Danmark. Der udføres årligt ca. 4000 medicinsk indikerede mandlige omskæringer i det danske sundhedsvæsen, heriblandt ca. 800 på drenge i alderen 0-17 år. Dertil kommer estimeret 1000-2000 ikke-medicinske drengeomskæring om året. På baggrund af disse tal kan der blive tale om adskillige sager årligt, som vil kunne ramme i øvrigt almindelige og velfungerende familier.
Alle med interesse for disse emner opfordres til at lytte til ”Det levende bevis”, som er yderst velfortalt, nuanceret, grundigt researchet og dybt tankevækkende.
Stort tillykke med Cavling-prisen 2022 til journalist Frederik Hugo Ledegaard Thim og ikke mindst til familien, som nu endelig bliver hørt og forhåbentlig derved føler en form for oprejsning. Man må håbe, at sagen genoptages og revurderes med brug af kompetente faglige eksperter og baseret på korrekt sundhedsfaglig information.
4. august 2022 bragte Kristeligt Dagblad en artikel, der gjorde os opmærksomme på, at foreningen Intact Denmark få dage forinden var blevet optaget på og kort efter slettet fra energiselskabet OK’s liste over sponsorerede foreninger. Det har været fremme, at årsagen til afvisningen af Intact Denmark er, at det er en forening, der agerer politisk.
Som vi ser det, er problemet med Intact Denmark imidlertid ikke foreningens politiske agenda. Andre foreninger, som OK støtter, kan også have politiske mål. Forskellen er, at andre foreninger på OKs sponsorliste arbejder i overensstemmelse med myndighedernes vidensformidling, anbefalinger og retningslinjer.
Til sammenligning har Intact Denmark i snart ti år fremført den ene falske påstand efter den anden om ikke-medicinsk drengeomskæring. Efterhånden som foreningens påstande tilbagevises eller viser sig inopportune, finder man på nye fortællinger med det formål at legitimere indførelse af et forbud.
Ud over den løbende generering af usande fortællinger, afviser Intact Denmark bedste viden og myndighedsanbefalinger, herunder fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Læg dertil konspirationsteorier om fordækte modstandere samt beskyldninger mod OK og andre, der ikke støtter foreningen, for indirekte at støtte påståede overgreb mod børn.
På alle disse punkter er Intact Denmark direkte sammenlignelig med antivaxx’ere og lignende grupper.
Enhver er i sin gode ret til at mene, at ikke-medicinsk drengeomskæring er et sært og ubehageligt fænomen. Faktum er dog, at samtlige verdens nationale sundhedsmyndigheder og internationale sundhedsorganisationer er enige om, at korrekt udført drengeomskæring generelt er et ukompliceret indgreb uden negative konsekvenser for sundhed og seksualitet.
The low occurrence of HIV in Denmark makes the overall risk of contracting HIV through heterosexual transmission extremely low. (In fact, the study finds zero (0) HIV-infected circumcised Danish men in its data sample, see table 1.)
HIV transmission in sub-Saharan Africa
Whereas the low occurrence of HIV among Danish men, both circumcised and uncircumcised, is unsurprising, Morten Frisch then proceeds to generalize these findings to sub-Saharan Africa, claiming that circumcision of boys is equally without effect there.
This generalization is highly problematic because the patterns of transmission differ significantly between Denmark and sub-Saharan Africa.
In sub-Saharan Africa, the vast majority of transmission is through heterosexual contact. Against this type of transmission, male circumcision has been found to reduce the risk of transmission by app. 60% in high-risk settings. This has been shown by large, randomized trials conducted in Uganda, Kenya, and South Africa.
Since 2007, WHO has recommended male circumcision services as one of several preventive measures in the HIV-AIDS prevention programs. These programs are now implemented in 15 countries in sub-Saharan Africa which have been identified as high-risk areas, and they have contributed to a reduction in HIV transmission in recent years.
The context in Denmark
For years, Morten Frisch has been a vocal proponent of criminalization of non-medical circumcision of boys in Denmark (including a citizen proposal advocating up to 6 years of prison for parents who have their son circumcised).
We fear that Morten Frisch’s comparison between Denmark and Africa may in fact be yet another attempt to bolster his anti-circumcision agenda in Denmark.
However, sowing doubt about the African HIV-AIDS prevention programs is a hazardous strategy. Casting doubt on the validity and effectiveness of the prevention programs may potentially lead to fewer participants in these programs. In that case, the cost may ultimately be counted in human lives.
I efteråret 2020 klagede CircumInfo.dk til DR over det stærkt tendentiøse og direkte vildledende indhold i DR P1-programmet ‘Sygt nok. Den forvirrede forhud’. Hele klagen kan læses her:
Vi finder det yderst problematisk, at alle de medvirkende i programmet uimodsagt fremfører enslydende og stærkt tendentiøse holdninger vedrørende hhv. medicinsk og ikke-medicinsk drengeomskæring, mandlig omskæring og forhudens funktion. Der er tale om holdninger, som hverken understøttes af danske og udenlandske sundhedsmyndigheder eller af internationale sundhedsorganisationer.
For at forstå, hvor disse holdninger stammer fra, er det nødvendigt med lidt baggrund. Den ideologiske modstand mod drengeomskæring stammer fra USA, hvor den siden 1980’erne er kommet til udtryk som såkaldt intaktivisme (en sammentrækning af ordene intakt og aktivisme).
Intaktivismen er i USA kendt som en aggressiv og fanatisk, men i udbredelse og indflydelse marginal bevægelse. Som ideologi har intaktivismen flere ligheder med anti-vaxx og lignende fake-science ideologier: Dels fremføres holdninger og påstande med stor lidenskab og præsenteres som videnskab, men de understøttes ikke af den bedste videnskabelige evidens på området.
Dels konstrueres et verdensbillede omkring ideologien, som tager afsæt i amerikansk intaktivisme, og som samtidig løbende opdateres og tilpasses til lokale forhold. Man søger hele tiden efter nye argumenter, der kan understøtte og bestyrke egen virkelighedsopfattelse – i dette tilfælde at mandlig omskæring er ekstremt farligt og skadeligt.
Et eksempel på en konstruktion, der er tilpasset den aktuelle situation i Danmark er, at det nu hedder sig, at Styrelsen for Patientsikkerheds notat fra februar 2020 (se ovenfor) er et stykke politisk bestillingsarbejde, der er blevet til, fordi ”stærke kræfter” modarbejder ”sandheden” og det ”moralsk rigtige” standpunkt, at ikke-medicinsk drengeomskæring bør forbydes.
Intaktivismen er eksporteret til flere lande, men intetsteds har bevægelsen vundet nær samme udbredelse som i Danmark. Dette skyldes i høj grad nogle ekstremt dedikerede enkeltpersoners indsats for sagen i Danmark.
Desuden kan man pege på mekanismer i det danske samfund, som gør det muligt for fake-science fortællinger af få indflydelse på befolkning og medier. For eksempel er der i Danmark en høj grad af tillid og gennemsigtighed i samfundet, også på det politiske niveau, og mange beslutningsprocesser bygger netop på dialog og inddragelse. Men ligesom vi så med anti-vaxx-bevægelsen, kan en tillidsfuld og inkluderende dialog desværre også udnyttes til uhindret at udbrede usandheder. Det er det, vi mener, der skete i programmet ”Sygt nok” den 18. september 2020.
I programmet udtaler følgende sig om forhud og mandlig omskæring: • Jørgen Hoppe, speciallæge i almen medicin og forsker i forhud og omskæring. • Morten Frisch, leder af Projekt Sexus og overlæge og epidemiolog ved Statens Serum Institut. • Jørn Madsen, evolutionsbiolog og oversætter af Arternes Oprindelse.
Kommentarer til valg af kilder i udsendelsen: Vi er ikke bekendt med, at Jørgen Hoppe har publiceret videnskabelige studier om mandlig omskæring. Vi er bekendt med, at Jørgen Hoppes holdning til drengeomskæring har resulteret i, at han har skrevet et høringssvar til Sundhedsstyrelsen, hvor han fremfører uunderbyggede påstande vedrørende de skadelige konsekvenser af drengeomskæring, herunder at drengeomskæring skulle resultere i et voldsomt smertetraume, der angiveligt skulle skade tilknytningen til moderen og dermed skade tilliden til andre mennesker. https://hoeringsportalen.dk/Hearing/Details/17406
Som det fremgår af høringssvaret, benytter Jørgen Hoppe ingen videnskabelige referencer til at understøtte denne og andre påstande. Det er ikke så mærkeligt, da der ikke foreligger en sådan videnskabelig dokumentation.
I en artikel i tidskriftet Bias (18. januar 2018) gentager Jørgen Hoppe til citat sine udokumenterede spekulationer om, at omskæring af et drengebarn vil skade drengens forhold til moderen, som igen skulle give vanskeligheder ved amning. Læseren af artiklen i Bias får nemt det indtryk, at Jørgen Hoppes udsagn om, at drengeomskæring skulle resultere i ”traumet i underbevidstheden”, og at det kan skade forholdet til moderen, tager afsæt i videnskabelig dokumentation. Som nævnt er dette ikke tilfældet. Læseren udsættes dermed for misinformation, der præsenteres som sundhedsfagligt begrundet.
Det er naturligvis helt legitimt, at Jørgen Hoppe er fortaler for et forbud mod drengeomskæring. Men det er uacceptabelt, at man som læge og sundhedsprofessionel benytter udokumenterede personlige spekulationer, der fremstilles som videnskab, for at styrke sin egen agenda og argumentation.
En anden medvirkende i programmet er overlæge Morten Frisch. Frisch er medstiller af et borgerforslag, hvor idet foreslås, at forældre der lader deres drengebørn omskære, skal idømmes fængsel i op til 6 år.
Til orientering har Morten Frisch i tidens løb fremført en række påstande om konsekvenser af drengeomskæring, herunder at omskæring skulle resultere i seksuelle funktionsproblemer, en høj forekomst af urinrørsåbningsforsnævring, at omskæring kan resultere i autisme, og at risiko for komplikationer skulle være højere ved omskæring af helt små drengebørn end sammenlignet med omskæring senere i livet.
Samtlige af disse påstande er i detaljer undersøgt og vurderet af Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS), som i februar 2020 udkom med en 122 sider systematisk gennemgang af en række aspekter vedrørende ikke-medicinsk drengeomskæring. STPS konkluderer, at den bedste forskning på området ikke understøtter disse påstande. Der er tale om opspind fra Morten Frischs side. https://stps.dk/da/udgivelser/2020/ikke-terapeutisk-omskaering-af-drenge/~/media/C08D154EE830415BBEA6EB17669979BC.ashx
Som en DR-relateret kuriositet kan nævnes, at DR Detektor tidligere har undersøgt en påstand fremført af Morten Frisch, hvor Frisch påstår, at forskning viser, at der skulle være en høj dødelighed forbundet med drengeomskæring. Detektor konkluderede, at den artikel, som Morten Frisch benyttede til at underbygge påstanden, var en ikke-videnskabelig artikel forfattet af en amerikansk modstander af drengeomskæring. Den pågældende forfatter har ingen videnskabelig baggrund og ernærer sig som producent af køleskabsmagneter. Kilde: https://www.dr.dk/nyheder/indland/doedstal-omskaarne-drenge-kan-ikke-bruges
Kommentarer med tidsangivelser til påstande, der fremføres i udsendelse ”Sygt nok”:
01.15 Her bliver Jørgen Hoppe og Morten Frisch præsenteret som “førende forskere” på området.
Kommentar: Som nævnt ovenfor er vi ikke bekendt med, at Jørgen Hoppe har publiceret videnskabelige artikler på området. Morten Frisch har publiceret tre studier, der gør brug af epidemiologiske metoder. Disse tre studier har Morten Frisch vedholdende benyttet i sin kampagne for et forbud mod ikke-medicinsk drengeomskæring.
Med afsæt i de tre studier konkluderer Morten Frisch: 1) At omskæring resulterer i seksuelle funktionsproblemer; 2) At omskæring kan føre til autisme; og 3) At omskæring angiveligt fører til en høj forekomst af forsnævring af urinrørsåbningen.
Disse påstande er undersøgt og vurderet af STPS (se link ovenfor, s. 33, 34 og 35). STPS finder som nævnt, at de tre påstande ikke understøttes af den bedste viden og evidens på området.
02.07 Morten Frisch og Jørgen Hoppe bliver kaldt “eksperter”
Kommentar: Se ovenfor.
17.58 Jørgen Hoppe omtaler her forhudsforsnævring som årsag til medicinsk omskæring.
Kommentar: Det er ikke korrekt. Det er velkendt, at både forhudsbetændelse og lichen sclerosus (Balanitis Xerotica Obliterans; BXO) er hyppige følgesygdomme til forhudsforsnævring og dermed årsager til medicinsk omskæring. Et studie fra Rigshospitalet (Sneppen & Thorup, 2016), viser, at henholdsvis 17% og 25% af de medicinsk omskårne led af henholdsvis forhudsbetændelse og BXO. Disse sygdomme er yderst velkendte (se fx https://www.lichensclerosus.dk/bxo.html).
Naturligvis er både Jørgen Hoppe og Morten Frisch bekendt med disse årsager til omskæring. men undlader at nævne dem. Der er en strategisk årsag til, at disse sygdomme ikke nævnes (se nedenfor; kommentar til 55.15).
19.10 Jørgen Hoppe beretter, at den omskårne penis trækker fugtighed ud af skeden på den kvindelige partner, og derfor har omskårne mænd behov for glidecreme, når de har sex med en kvinde, da den omskårne penis ikke kan bevare fugtigheden i skeden.
Kommentar: Dette er fri fantasi. Der findes ikke et eneste studie, som viser, at omskårne mænd har et højere forbrug af glidecreme end ikke-omskårne mænd. Det er korrekt, at der sælges mere glidecreme i USA sammenlignet med andre lande, men denne observation kan muligvis skyldes kulturelle mønstre og kan ikke anvendes til at konkludere, at omskårne mænd har behov for glidecreme. Der er tale om en klassisk intaktivistisk myte, som bidrager til at sygeliggøre omskårne mænd.
19.55 Jørgen Hoppe udtaler, at det er ubehageligt, når bruseren strejfer glans i brusebadet.
Kommentar: Dette må igen betegnes som fri fantasi og opspind, der anvendes til at sygeliggøre omskårne mænd og påpege påståede negative konsekvenser ved omskæring, som ikke er dokumentereret af videnskabelig litteratur.
20.43 Morten Frisch udtaler, at forhuden beskytter urinvejsåbningen. Uden forhud vil man ofte få læderinger af urinvejsåbningen, da kar bliver ødelagt, og dette fører til en markant øget forekomst af forsnævring af urinrørsåbningen.
Kommentar: Som tidligere nævnt har STPS med afsæt i bedste viden på området og tal fra Landspatientregistret i detaljer undersøgt denne påstand. STPS konkluderer, at der er tale om en yderst sjælden sygdom. Se notatet fra STPS s. 34. Se yderligere kommentarer ved 21.15.
21.15 Morten Frisch udtaler, at risikoen for forsnævring af urinrørsåbningen er 20-25 gange højere risiko blandt tidligt omskårne end sammenlignet med ikke-omskårne mænd.
Kommentar: Det er korrekt, at Morten Frisch som nævnt ovenfor har udført et registerbasereret studie med fokus på en sammenhæng mellem omskæring og forsnævringer. Her finder han, at der er en øget relativ risiko for forsnævring i den størrelsesorden, som Morten Frisch nævner.
Hvad Morten Frisch helt bevidst ikke nævner er, at han i samme studie blandt 3375 omskårne drengebørn, som blev fulgt over flere år, kun fandt seks drenge (6!) med den nævnte type forsnævring. Den absolutte risiko for forsnævringer er dermed 0.18% (6/3375).
Andre danske studier viser en lignende meget lav forekomst af forsnævringer (Thorup et al., 2013) eller en forekomst på nul (Sørensen & Sørensen, 1988). STPS er kommet frem til samme konklusion (se s. 34).
Morten Frischs form for fremstilling af risici, som tydeligvis er drevet af en politisk agenda, kaldes ”relativ risk bias” og er velbeskrevet i den forskning, som har fokus på fake-health science. Her benytter man den relative risiko til at give et overdrevent indtryk af konsekvenser af en given eksponering, i dette tilfælde omskæring vs. ikke-omskæring. Men man undlader bevidst at formidle information om den absolutte risiko for udfaldet – her en risiko for forsnævring af urinrørsåbningen på ca. 0.18%.
22.00 Morten Frisch udtaler, at forhuden beskytter mod infektioner i urinrøret.
Kommentar: Vi har ingen idé om, hvor dette stammer fra. Der er os bekendt ikke et eneste studie, som kan understøtte denne påstand. Derimod er der en række studier, som viser, at der muligvis er en beskyttende effekt af omskæring på en række forskellige urinvejsinfektioner. Disse effekter er dog næppe af klinisk relevans i højindkomstlande.
27.40 Jørgen Hoppe udtaler, at man omskærer sjældnere og sjældnere af medicinske årsager.
Kommentar: Jørgen Hoppe og Morten Frisch nævner ikke, at der årligt omskæres ca. 4000 drenge og voksne mænd af medicinske årsager i Danmark. Vi er desuden ikke bekendt med, at dette tal skulle være faldende.
29.30 Morten Frisch nævner, man omskærer alt for ofte baseret på diagnosen phimosis (forhudsforsnævring).
Kommentar: Igen undlader Morten Frisch at nævne, at der forekommer flere følgesygdomme til forhudsforsnævring (se fx den hyppigt forekommende bindevævssygdom BXO nævnt ovenfor), hvor der i mange tilfælde kun er én behandling, som reelt har effekt, nemlig omskæring. Se desuden kommentar til 55.15 nedenfor med forklaring på, hvorfor Morten Frisch undlader at nævne disse to hyppigt forekommende penis-/forhuds-sygdomme.
34.30 Jørn Madsen nævner, at man får forhornet hud på penishovedet, at følsomheden falder på glans, og at forhornet hud dannes på glans. Jørgen Hoppe bekræfter, at glans forhornes og følsomheden falder.
Dette er ren ammestuesnak, som hyppigt benyttes af fortalerne for et forbud mod ikke-medicinsk drengeomskæring. På grund af disse fortællinger har man i detaljerede laboratoriebaseret forskning netop undersøgt dette. Der er absolut intet belæg for disse påstande (Bossio et al., 2016; Szabo & Short, 2000).
36.10 Morten Frisch nævner, at to forskergrupper i laboratorieundersøgelser har vist, at der flere steder på penis er forskelle i følsomhed mellem omskårne og ikke-omskårne, samt at følsomhed for temperatur og let tryk er størst på forhuden. Hermed tillægger Morten Frisch forhuden en stor følsomhedsmæssig betydning.
Kommentar: Det er korrekt, at der foreligger 5-6 såkaldte objektive studier. I disse studier måler man følsomhed ved stimuli baseret på tryk på penis med pinde etc. Men Morten Frisch undlader bevidst at nævne, at det kun er i to af disse studier, at man reelt finder en forskel mellem omskårne og ikke-omskårne.
Det ene studie (Sorrells et al., 2007) er i øvrigt finansieret, udført, sammenskrevet og publiceret af amerikanske intaktivister og er designet på en sådan måde, at det er umuligt ikke at opnå de nævnte resultater.
Hvad Morten Frisch ikke nævner i den forbindelse er, at der er udført ca. 40 studier med fokus på, hvordan omskårne og ikke omskårne mænd oplever sex og seksuelle funktionsevner. To af disse studier er ovenikøbet meget store randomiserede kliniske trials (lodtrækningsstudier) (Kigozi et al., 2008; Krieger et al., 2008). Der er desuden udført flere systematisk reviews af disse undersøgelser, som alle viser det samme: Der er ingen sammenhæng mellem omskæring og oplevede seksuelle funktionsevner, herunder følsomhed. Se STPS s. 33.
44.05 Maja Thiele udtaler, at man ikke laver randomiserede (lodtræknings) forsøg. Morten Frisch bekræfter dette og siger, at det er ”et kæmpe problem”.
Kommentar: Dette er atter en bevidst udeladelse fra Morten Frischs side. Som tidligere nævnt er der i forbindelse med store kliniske randomiserede studier i Afrika af sammenhængen mellem omskæring og HIV udført meget detaljerede studier vedrørende effekt af omskæring på seksuelle funktioner/seksuelle funktionsproblemer (Kigozi et al., 2008; Krieger et al., 2008).
48.25 Morten Frisch udtaler, at det er vigtigt at holde de medicinske omskæringer uden af den danske debat om ikke-medicinsk omskæring. Desuden udtaler Morten Frisch, at man omskærer medicinsk på grund af stramhed (forhudsforsnævring) eller af kosmetiske grunde.
Kommentar: Det er interessant at bemærke, at Morten Frisch netop ikke selv skelner mellem medicinske og ikke-medicinske omskæringer i sit studie fra 2011 (se kommentar ved 55.15).
For tredje gang i udsendelsen undlader Morten Frisch at nævne bindevævssygdommen BXO og forhudsbetændelse. Se ovenfor (17.58) og forklaring nedenfor på (55.15), hvorfor Morten Frisch af strategiske årsager undlader at nævne disse sygdomme.
Fra 49.00 Morten Frisch udtaler, at der en beskyttende effekt af omskæring, når det handler om HIV-infektioner i HIV-højrisikoområder. Morten Frisch understreger, at effekten kun er dokumenteret, når man omskæres som voksen (fra 15 år og opefter). Morten Frisch udtaler ved 50.15, at der “ikke er for 2 øre videnskabelig evidens for i forhold til HIV-forebyggelse” (når vedkommende omskæres som dreng).
Kommentar: På trods af at Morten Frisch gennem mange år vedholdende har formidlet påstanden om, at omskårne ikke har en nedsat risiko for HIV sammenlignet med ikke-omskårne i HIV-højrisikoområder, vælger han her at erkende, at der reelt er en sådan beskyttende effekt af omskæring.
Det er korrekt, at der ikke foreligger kliniske randomiserede trials (lodtrækningsstudier), hvor man følger tidligt omskårne drenge og undersøger effekt på HIV-infektion. Men i udsendelsen nævner Morten Frisch ingen mulig årsag til, hvorfor der skulle være en forskel i HIV-forebyggende effekt af omskæring, når man sammenligner omskæring af drenge og voksne mænd, men holder blot fast i den nævnte påstand.
Der er i forskningen beskrevet flere mekanismer, som kan forklare, hvorfor fjernelse af forhuden resulterer i nedsat risiko for HIV hos omskårne mænd (tilstedeværelsen af langerhans celler i forhuden; og risikoen for meget små ridser i forhuden; ”microtear”).
Man undres over, hvorfor Morten Frisch slet ikke nævner disse mekanismer, når programmet netop handler om forhuden. Men det er der en forklaring på: Ingen af disse forklaringer på en mekanisme, der beskytter mod HIV blandt omskårne, taber deres validitet, hvis forhuden fjernes hos en dreng, i forhold til hvis der er tale om en voksen mand, som omskæres.
Derudover vil enhver med basal indsigt i epidemiologi vide, at det ville være både uetisk og forskningsmæssigt ekstremt vanskeligt, hvis ikke umuligt, at lade eksempelvis tre måneder gamle drenge omskære for derefter at følge dem over for eksempel 20-30 år, indtil de er blevet seksuelt aktive, for at vurdere hvorvidt de vil få en lavere risiko for HIV sammenlignet med en uomskåret kontrolgruppe, der følges i samme periode.
53.35 Morten Frisch udtaler, at der er meget begrænset litteratur vedrørende de seksuelle langtidskonsekvenser af tidlig drengeomskæring. Morten Frisch udtaler, at ”fortalere for drengeomskæring” ynder at henvise til såkaldte metaanalyser eller review-artikler. Kun 5-6 af 40 artikler inkluderer data fra tidlig drengeomskæring. Morten Frisch mener altså, at det er mere skadeligt for seksuelle funktionsevner, hvis man omskæres i en tidlig alder end sammenlignet med omskæring i en sen alder.
Kommentar: Denne kritik (hypotese) fra Morten Frisch af de tidligere nævnte systematisk reviews, som alle konkluderer, at der ikke er nogen sammenhæng mellem omskæring og oplevede seksuelle funktionsproblemer, er kun relevant, hvis der foreligger observationer, som tyder på, at det er mere skadeligt for de seksuelle funktionsevner at blive omskåret tidligt end sent i livet.
54.53. Morten Frisch udtaler, at der er studier, som viser negative konsekvenser af tidlig omskæring.
55.15. Morten Frisch refererer til sin egen tværsnitsundersøgelse fra 2011 (Frisch et al., 2011). Herefter udtaler Morten Frisch, at mænd der bliver omskåret i drengealderen, har en øget forekomst af orgasmeproblemer.
Kommentar til ovenstående to tidspunkter: 1) Der er intet i Morten Frischs studie fra 2011, som viser, at tidlig omskæring resulterer i større risiko for orgasmeproblemer end sen omskæring. At påstå det er rent opspind.
2) Den omtalte tværsnitsundersøgelse fra 2011 er spydspidsen i Morten Frischs kampagne imod drengeomskæring. Her konkluderer Morten Frisch, at mandlig omskæring øger risikoen for seksuelle problemer uden at forholde sig til, om der er tale om medicinsk eller ikke-medicinsk omskæring.
I sit kampagnemateriale udlægger Morten Frisch resultaterne af studiet sådan, at denne konklusion også gælder for ikke-medicinske omskæringer, på trods af at 73% af de omskårne mænd, der indgår i studiet, må formodes at være omskåret af medicinske årsager, idet de angiver deres religiøse tilhørsforhold som lutheransk protestant. Ud af 125 omskårne mænd angiver 5 at være muslimer og 2 at være jøder. Det må derfor formodes, at langt størstedelen, om ikke alle de øvrige, havde en penissygdom inden omskæring.
De sygdomme, som behandles med medicinsk indikeret omskæring, er velkendte kausale årsager til seksuelle problemer. Derfor vurderes den omtalte publikation i et systematisk litteraturstudie publiceret i Danish Medical Journal til at have begrænset videnskabelig relevans i forhold til belysning af sammenhængen mellem ikke-medicinsk mandlig omskæring og seksuelle funktionsproblemer (Shabanzadeh et al., 2016). Dette systematiske review og tilhørende konklusion prioriteres højt af STPS (se s. 33, 3.4.1).
De hyppigste årsager til medicinsk omskæring er phimosis (forhudsforsnævring), der som nævnt ovenfor ifølge et studie fra Rigshospitalet i op til 25% og 17% af tilfældene ledsages af henholdsvis balanitis xerotica obliterans (BXO) og balanoposthitits (Sneppen og Thorup, 2016). BXO resulterer i bindevævsdannelse på glans penis, som efterlader en uelastisk hud med arvæv. Det er velkendt, at phimosis, BXO og balanoposthitits resulterer i seksuelle funktionsproblemer senere i livet (se fx Kantere et al., 2014; Thorvaldsen og Meyhoff, 2005). For eksempel viser det svenske studie af Kantere et al., at 56% af alle mænd med BXO rapporterer, at de har seksuelle problemer: https://www.medicaljournals.se/acta/content/abstract/10.2340/00015555-1797
Det ville derfor være meget mærkeligt, hvis de omskårne mænd i Morten Frischs studie fra 2011 ikke havde en øget risiko for seksuelle funktionsproblemer. Det er i øvrigt helt basalt inden for epidemiologien, at man ekskluderer personer, som af andre årsager end de relevante er disponeret for den sygdom, som man ønsker at undersøge.
De veldokumenterede effekter af BXO og forhudsbetændelse på seksuelle funktionsproblemer er et problem for Morten Frisch, da denne evidens netop viser, at årsagen til resultaterne i hans studie fra 2011 skyldes penisproblemer før omskæring, og dermed ikke er et resultat af omskæringen. Dette er den åbenlyse grund til, at Morten Frisch ikke vil nævne disse penis- og forhudssygdomme, da denne formidling af veldokumenteret viden vil svække brugen af hans eget studie fra 2011 i hans kampagnemateriale for et forbud mod ikke-medicinsk drengeomskæring.
Den 26. november 2020 publicerede en forskergruppe bestående af danske, italienske og amerikanske forskere en artikel i tidskriftet Helyon med titlen: ”Neonatal male circumcision is associated with altered adult socio-affective processing” (oversættelse til dansk: Mandlig omskæring udført umiddelbart efter fødslen er associeret med ændringer i sociale tilknytningsmønstre som voksen). Artiklen kan læses her: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7702013/pdf/main.pdf
Publikationen er baseret på en tværsnitsundersøgelse, hvor man har interviewet en række omskårne og ikke-omskårne mænd. Forfatterne konkluderer blandt andet, at omskårne mænd sammenlignet med ikke-omskårne mænd har lavere grad af tilknytning til andre mennesker, lavere grad af følelsesmæssig stabilitet, stærkere seksuel drift og er mere sensationssøgende. Ifølge forfatterne kan disse negative senfølger af tidlig omskæring tilskrives en traumatisk smerteoplevelse i forbindelse med selve omskæringen.
En af artiklens medforfattere er danske Michael Winterdahl, der er ansat som gæsteforsker ved Institut for Klinisk Medicin på Aarhus Universitet.
I forbindelse med Folketingets behandling af et borgerforslag om kriminalisering af ikke-medicinsk drengeomskæring med en foreslået straframme for forældre, der lader deres sønner omskære, på op til 6 års fængsel, sendte Michael Winterdahl før artiklens publicering (8. oktober 2020) en henvendelse til Folketingets Retsudvalg under titlen: ”Vedrørende psykologiske følger af tidlig drengeomskæring” https://www.ft.dk/samling/20201/beslutningsforslag/B7/spm/21/index.htm
Svaret fra Retsudvalget kom den 13. januar 2021. Sundhedsministeriet og Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) konkluderer på basis af en sagkyndig gennemgang af artiklen, at man ikke med den som afsæt kan konkludere, at tidlig drengeomskæring har senfølger i forhold til tilknytning og andre psykologiske parametre.
Dermed afviser Folketingets Retsudvalg, Sundhedsministeriet og Styrelsen for Patientsikkerhed de pågældende forskeres påstand om, at drengeomskæring har negative psyko-sociale konsekvenser.
Vi ønsker hermed at klage over den række indslag omhandlende ikke-medicinsk drengeomskæring, som TV2 bragte på flere af sine kanaler i dagene 17.-19. november 2020.
I indslagene nævnes blandt andet, at mindst 180 drengebørn i de senere år har haft alvorlige følgevirkninger af ikke-medicinsk drengeomskæring.
Allerede senest den 16. november 2020 fik TV2 oplyst fra Sundheds- og Ældreministeriet og Sundhedsdatastyrelsen, at TV2’s tolkning og udlægning af data på baggrund af en aktindsigt var fejlagtig. https://www.ft.dk/samling/20201/almdel/SUU/bilag/115/2286724.pdf
Trods denne klare korrektion bragte TV2 alligevel gentagne indslag med de fejlagtige oplysninger i de følgende dage, bl.a. i TV2 Nyhederne den 17. november, adskillige gange på TV News den 18. november samt om morgenen den 19. november.
De fejlagtige oplysninger blev med TV2 som kilde efterfølgende viderebragt i en lang række sammenhænge, blandt andet af Dansk Folkepartis sundhedsordfører under en debat i folketingssalen den 19. november og i en leder i Jyllands-Posten den 22. november.
Af de vejledende regler om god presseskik fremgår det bl.a.:
Det er mediernes opgave at bringe korrekt og hurtig information. Så langt det er muligt, bør det kontrolleres, om de oplysninger, der gives eller gengives, er korrekte.
Af ovennævnte notat fra Sundheds- og Ældreministeriet fremgår det, at: ”Sundhedsdatastyrelsen har oplyst journalisten om, at journalisten ikke korrekt har gengivet styrelsens opgørelse.”
I kommentarerne til reglerne for god presseskik nævnes bl.a.:
– Hvis en journalist for eksempel skriver en kritisk artikel baseret på et testresultat, vil det som udgangspunkt være en overtrædelse af god presseskik, hvis journalisten uden at nævne det er bekendt med andre tests, som kommer til det modsatte resultat.
– Berigtigelse af urigtige meddelelser skal finde sted på redaktionens eget initiativ, hvis og så snart kendskab til fejl af betydning i de bragte meddelelser indgår. Berigtigelsen skal foretages i en sådan form, at læserne, lytterne eller seerne får klar mulighed for at blive opmærksom på berigtigelsen.
Til trods for at TV2 gennem sin journalist er blevet gjort bekendt med, at de oplysninger, I har bragt i jeres udsendelser, ikke er korrekte, har I ikke, som det ellers ville være i overensstemmelse med god presseskik, valgt at berigtige jeres forkerte oplysninger.
Vi finder det særligt graverende, at TV2 valgte at bringe indslagene adskillige gange, til trods for at oplysningerne på forhånd var korrigeret af den relevante myndighed.
Vi forventer derfor, at TV2 bringer en omfattende berigtigelse, der som minimum gør det klart at:
1. Påstanden om 180 ”alvorlige skader” er ikke korrekt. Data omhandler alene henvendelser, ikke skader/komplikationer.
2. De omtalte henvendelser omhandlede ikke specifikt ikke-medicinsk omskårne drenge. Materialet dækker alle aldersgrupper og omfatter også medicinsk indikerede omskæringer (som der udføres ca. 4000 af om året på danske sygehuse).
En berigtigelse kunne formuleres således:
”Den 17., 18. og 19. november bragte vi her på TV2 en historie om, at der på danske sygehuse i de senere år er registreret 180 alvorlige skader i forbindelse med omskæringer af drenge. Det er ikke sandt. Det nævnte antal drejer sig udelukkende om henvendelser til sygehuse, ikke om komplikationer. Desuden omhandlede henvendelserne sig ikke kun om drenge, der var omskåret af religiøse grunde, men også om omskæringer af medicinske årsager af drenge og mænd i alle aldre. Disse udføres der ca. 4.000 af om året på de danske sygehuse.”
Om foreningen CircumInfo.dk
Foreningen CircumInfo.dk promoverer ikke drengeomskæring, men har som formål at tilbyde saglig og evidensbaseret information om emnet. Foreningen er opstået som reaktion på de seneste års massive misinformation vedrørende drengeomskæring. Vi har forståelse for, at tanken om drengeomskæring kan virke fremmed for mange danskere, men vi siger fra over for sygeliggørelse af minoriteter på falsk grundlag og den udgrænsning og kriminalisering, der vil ligge i et eventuelt forbud.
Vi uddyber meget gerne ovenstående.
Med venlig hilsen, CircumInfo.dk Ian C. Skovsted, cand.scient., biokemi, tlf. 29880001 Sohail Asghar, læge, ph.d., Master of Disaster Management, tlf. 20613737 Jette Møller, formand for SOS Racisme, tlf. 60633399 Nanna Solow, cand.mag., religionshistoriker, tlf. 60921432 Dan Meyrowitsch, ph.d., epidemiolog, forskningsleder, tlf. 60604386
Den 30. december 2020 modtog CircumInfo.dk endelig – efter yderligere en anmodning 23. december 2020 om at besvare de fremsendte spørgsmål – følgende fra DASAIMs formand, Joachim Hoffmann-Petersen:“DASAIMs bestyrelse henviser til vores mange høringssvar som findes på vores hjemmeside, her er de væsentlige dele beskrevet. Hjemmeside: www.DASAIM.dk.”
Vi noterer os ud fra svaret, at DASAIM enten ikke ønsker eller ikke er i stand til at levere dokumentation for de påstande, som selskabet som det eneste i verden fremfører vedrørende bedøvelse i forbindelse med ikke-medicinsk drengeomskæring.
18. september 2020 bragte Weekendavisen et åbent brev fra CircumInfo.dk til DASAIM med en række spørgsmål til den videnskabelige evidens i forbindelse med DASAIM’s anbefalinger omkring bedøvelse ved ikke-medicinsk drengeomskæring.
DASAIM’s svar kom 1. oktober2020. Herunder er CircumInfo.dk’s kommentarer til svaret. Kommentarerne er – ligesom det oprindelige åbne brev – også fremsendt direkte til repræsentanter for DASAIM’s bestyrelse.
1. oktober 2020 svarede Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin (DASAIM) i Weekendavisen på vores åbne brev fra 18. september 2020. Vi takker DASAIM for svaret og bemærker samtidig en række forhold.
Først og fremmest bider vi mærke i, at DASAIM anfører, at der kun er yderst begrænset videnskabelig evidens for en anbefaling af generel anæstesi til ikke-medicinsk drengeomskæring.
I stedet for den foreliggende evidens tager DASAIM udgangspunkt i case-rapports (beskrivelse af usædvanlige hændelser) for at støtte sit synspunkt. Man ignorerer hermed lægevidenskabelige studier af høj kvalitet (Cochrane-studier), der netop viser det modsatte.
Vi kan ikke tolke det anderledes, end at det er DASAIM’s holdning, at lægevidenskabelig evidens generelt kan tilsidesættes, samt at cherry-picking af studier, der støtter ens holdning, er i orden. Vi finder dette ganske alvorligt, da det kan få vidtrækkende negative konsekvenser for lægevidenskaben i almindelighed.
Dernæst bemærker vi, at DASAIM undlader at forholde sig til stort set samtlige spørgsmål i vores åbne brev. Skyldes det, at DASAIM ikke har et tilfredsstillende svar på spørgsmålene?
For at få afklaring på dette genfremsætter vi vores oprindelige spørgsmål og håber denne gang på et fyldestgørende svar, der tager udgangspunkt i gældende lægevidenskabelige evidens.
– Hvilke videnskabelige studier viser, at fuld bedøvelse er overlegen i forhold til lokal bedøvelse ved ikke-medicinsk drengeomskæring? Hvad er evidensgraden af disse studier?
– Hvilke videnskabelige studier, der ikke bygger på case-reports uden evidensmæssig relevans, viser, at ved ikke-medicinsk drengeomskæring skulle sikkerheden ved lokalbedøvelse være ringere end ved brug af helbedøvelse? Og hvad er det videnskabelige argument for, at DASAIM har valgt at negligere eksisterende systematiske reviews og andre studier, der netop viser, at der ikke er sikkerhedsmæssige problemer ved gængse lokalbedøvelsesmetoder?
– Hvilke lægevidenskabelige selskaber uden for Danmark anbefaler fuld bedøvelse ved ikke-medicinsk omskæring af drenge i alderen 0-2 år?
– Verdenssundhedsorganisationen WHO anbefaler, at ikke-medicinsk omskæring af mindre drengebørn foretages i lokalbedøvelse. WHO har udgivet en række guidelines om emnet. DASAIM’s formand har udtalt, at WHO’s guidelines kun er relevante for lavindkomstlande og ikke egner sig til danske forhold. Udtalelsen er faldet, på trods af at disse guidelines netop henvender sig til hele verden. Er det DASAIMs officielle holdning, at man generelt bør se bort fra WHO’s guidelines og anbefalinger?
– DASAIM har udtalt, at lægemidler til lokalbedøvelse ikke er godkendte til mindre børn. Såkaldt off-label brug af lægemidler på lægelig indikation forekommer dog som bekendt rutinemæssigt. Disse lægemidler anvendes hyppigt til lokalanæstesi ved udførelse af mindre invasive procedurer på småbørn, for eksempel til behandling af sår, på landets skadeklinikker.
Er DASAIM generelt imod off-label anvendelse af lægemidler?
Og i så fald: Hvorfor anbefaler DASAIM så i egne guidelines lægemidler til smertebehandling af småbørn, der ikke er godkendte til småbørn og slet ikke registreret som lægemidler i de administrationsformer, der er velegnede til småbørn, men skal fremskaffes som lægemiddel på særlig udleveringstilladelse?
Og hvis ikke: I hvilke tilfælde kan man acceptere off-label brug af lægemidler?
Nedenstående åbne brev fra CircumInfo.dk til DASAIM er bragt i en let redigeret udgave som kronik i Weekendavisen 18. september 2020 under titlen “Uvidenhed og politiske motiver”.
Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) har med notatet ”Ikke-terapeutisk omskæring af drenge” fra februar 2020 leveret den formentlig grundigste og mest omfattende systematiske gennemgang, der er lavet på verdensplan om dette emne.
Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin (DASAIM) har tilkendegivet, at man ikke er enig i notatets konklusion om, at ikke-medicinsk drengeomskæring kan foregå i lokalbedøvelse. DASAIM fremfører, at fuld bedøvelse er nødvendig til smertedækning. Denne holdning fremførte DASAIM allerede i høringssvar til STPS i 2018, da arbejdet med notatet begyndte.
I en kronik i Altinget 3. september 2020 opregner DASAIM årsagerne til, at de for nylig trådte ud af STPS’s arbejdsgruppe, der skal udforme en ny vejledning for ikke-medicinsk drengeomskæring i Danmark.
Men hverken i 2018 eller nu understøttes DASAIM’s argumentation af lægevidenskabelige studier. Dertil kommer, at DASAIM’s formand flere gange har udtalt, at hans primære formål med at deltage i debatten er at få indført et forbud mod ikke-medicinsk drengeomskæring.
Hvis DASAIM får kravet om helbedøvelse opfyldt, vil det fungere som et de facto forbud mod ikke-medicinsk drengeomskæring, da det er risikofyldt og ressourcekrævende at lægge børn under to år i helbedøvelse. Det tyder derfor på, at DASAIM – et fagligt, videnskabeligt selskab – handler ud fra politiske motiver, fremfor at tage udgangspunkt i videnskabelig evidens.
Fuld bedøvelse (generel anæstesi) er ikke velundersøgt til brug ved ikke-medicinsk drengeomskæring. Vi har kendskab til to randomiserede studier (lodtrækningsstudier), hvor lokalbedøvelse sammenlignes med fuld bedøvelse.
I et omfattende studie (Serour et al., Canadian J. Anesth, 1996) blev 250 drenge fordelt ud fra lodtrækningsprincippet til henholdsvis at modtage lokalbedøvelse i form af penisblokade eller en kombination af både lokalbedøvelse og fuld bedøvelse.
Forfatterne konkluderer, at lokalbedøvelse alene er overlegen i forhold til kombinationen af lokalbedøvelse og fuld bedøvelse, idet patienter i sidstnævnte gruppe har brug for både yderligere smertestillende og beroligende medicin. Dette skyldes, at agitation (uro) efter fuldbedøvelse er en velkendt komplikation til fuldbedøvelse hos børn. Behandling kræver administration af beroligende medicin.
I det andet studie (Panda et al., Indian J. Urol., 2011) konkluderer forfatterne, at lokalbedøvelse med samtidig let beroligende medicin (sedation) med lægemidlerne midazolam og ketamin er overlegen med hensyn til smertedækning, samt resulterer i bedre kontrol af kredsløbet end fuld bedøvelse.
DASAIM omtaler sidstnævnte studie i den nævnte kronik, men vælger på baggrund af to patienter i studiet, hvor lokalbedøvelse fejlede, at fejlcitere forfatternes konklusion til at være til fordel for fuldbedøvelse. Forfatterne konkluderer som nævnt netop det modsatte. I bedste fald må man derfor anse DASAIMs ukorrekte fortolkning for at bero på en misforståelse, mens der i værste fald er tale om en bevidst fordrejning af forskernes konklusion.
Udover ovennævnte studier har vi kendskab til ét større prospektivt studie (López-Maya et al. (Revista Mexicana de Anesthesiologica, 2009), som inkluderer 164 drenge, og hvor man sammenligner de to forskellige bedøvelsesmetoder. Konklusionen er den samme: Der er bedre smertedækning med lokalbedøvelse og let beroligende medicin (sedation) sammenlignet med fuld bedøvelse.
Ved en gennemgang af litteraturen på området kan vi på ingen måde finde dokumentation, som støtter de udsagn, DASAIM har fremført vedrørende sikkerhedsproblemer ved anvendelse af penisblokade, overfladebedøvende cremer m.m. som smertebehandling.
Tværtimod har vi fundet studier med højt evidensniveau, herunder Cochrane-reviews og studier publiceret i New England Journal of Medicine (verdens mest prestigefulde medicinske tidsskrift) og andre medicinske tidsskrifter, der tydeligt dokumenterer, at der ikke er sikkerhedsmæssige problemer ved korrekt anvendelse af disse lokalbedøvende metoder ved drengeomskæring.
STPS har i deres notat udvalgt de nævnte publikationer på baggrund af studiernes styrke, og disse studier bidrager til notatets endelige konklusion vedrørende optimal bedøvelse ved ikke-medicinsk drengeomskæring.
I stedet for at nævne og forholde sig til de nævnte reviews og sammenlignende studier vedrørende bedøvelse, har DASAIM valgt at fremhæve nogle publikationer, som beskriver enkelte isolerede hændelser. Disse publikationer kaldes case reports og tilskrives den laveste grad af evidens i den videnskabelige evidenspyramide.
Det forekommer nærliggende at konkludere, at DASAIMs udredning af området i bedste fald reflekterer uvidenhed om korrekt forskningsmæssig tilgang til udvælgelse af dokumentation. I værste fald benytter DASAIM bevidst cherry picking af dokumentation samt fordrejning af bedste viden på området på grund af en erklæret ideologisk holdning til emnet.
For at opnå klarhed over DASAIMs dispositioner på dette område, beder vi DASAIM om at oplyse følgende:
– Hvilke videnskabelige studier viser, at fuld bedøvelse er overlegen i forhold til lokal bedøvelse ved ikke-medicinsk drengeomskæring? Hvad er evidensgraden af disse studier?
– Hvilke videnskabelige studier, der ikke bygger på case-reports uden evidensmæssig relevans, viser, at ved ikke-medicinsk drengeomskæring skulle sikkerheden ved lokalbedøvelse være ringere end ved brug af helbedøvelse? Og hvad er det videnskabelige argument for, at DASAIM har valgt at negligere eksisterende systematiske reviews og andre studier, der netop viser, at der ikke er sikkerhedsmæssige problemer ved gængse lokalbedøvelsesmetoder?
– Hvilke lægevidenskabelige selskaber uden for Danmark anbefaler fuld bedøvelse ved ikke-medicinsk omskæring af drenge i alderen 0-2 år?
– Verdenssundhedsorganisationen WHO anbefaler, at ikke-medicinsk omskæring af mindre drengebørn foretages i lokalbedøvelse. WHO har udgivet en række guidelines om emnet. DASAIM’s formand har udtalt, at WHO’s guidelines kun er relevante for lavindkomstlande og ikke egner sig til danske forhold. Udtalelsen er faldet, på trods af at disse guidelines netop henvender sig til hele verden. Er det DASAIMs officielle holdning, at man generelt bør se bort fra WHO’s guidelines og anbefalinger?
– DASAIM har udtalt, at lægemidler til lokalbedøvelse ikke er godkendte til mindre børn. Såkaldt off-label brug af lægemidler på lægelig indikation forekommer dog som bekendt rutinemæssigt. Disse lægemidler anvendes hyppigt til lokalanæstesi ved udførelse af mindre invasive procedurer på småbørn, for eksempel til behandling af sår, på landets skadeklinikker.
Er DASAIM generelt imod off-label anvendelse af lægemidler?
Og i så fald: Hvorfor anbefaler DASAIM så i egne guidelines lægemidler til smertebehandling af småbørn, der ikke er godkendte til småbørn og slet ikke registreret som lægemidler i de administrationsformer, der er velegnede til småbørn, men skal fremskaffes som lægemiddel på særlig udleveringstilladelse?
Og hvis ikke: I hvilke tilfælde kan man acceptere off-label brug af lægemidler?
I forbindelse med sin udtræden af udvalgsarbejdet hos STPS har DASAIM fremført argumenter om placering af politisk ansvar, etik og samfundsansvar. Det kan derfor undre, at DASAIM har valgt at politisere frem for at påtage sig ansvaret for at vejlede fagligt om bedst mulige praksis baseret på evidens.
Med dette åbne brev spørger vi kun til DASAIM’s videnskabeligt dokumenterede argumenter baseret på den foreliggende evidens. Vi ser frem til et snarligt, fyldestgørende svar fra DASAIM og ser gerne, at der tages stilling til vores spørgsmål punkt for punkt.
15. marts 2020 kunne man i Politiken læse et debatindlæg (se dette nedenfor) med lægerne Kasper Linde Ankjærgaard, Morten Frisch (Statens Serum Institut og Aalborg Universitet) og Joachim Hoffmann-Petersen (formand for Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin, DASAIM) som hovedforfattere samt 333 andre læger som medunderskrivere.
Lægernes debatindlæg indeholder en række fejlagtige påstande. Resultaterne i én videnskabelige artikel udlægges som det stik modsatte af det, der faktisk står i artiklen. To andre videnskabelige artikler tages i debatindlægget til indtægt for resultater, der ikke er belæg for. Desuden fremhæves en rapport, selvom det tydeligt fremgår, at den ikke er relevant.
Vi vil gerne understrege, at det naturligvis står enhver frit for ikke at bryde sig om drengeomskæring og at gå ind for forbud og den deraf følgende kriminalisering. Men det er selvfølgelig ikke i orden at give en fordrejet fremstilling af den videnskabelige litteratur om emnet eller selv at opfinde evidens eller fortolkninger med henblik på at understøtte ens egen holdning og politiske agenda.
Uanset personlige holdninger til drengeomskæring er det dybt tankevækkende, at over 300 danske læger har valgt at skrive under på en så fejlbehæftet og tendentiøs fremstilling.
I debatindlægget retter de tre læger (og de 333 medunderskrivende læger) en kritik mod det omtalte notat fra Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS). Hovedpunkterne i kritikken er, at STPS tager fejl, når styrelsen med afsæt i flere systematiske gennemgange af den bedste videnskab på området konkluderer følgende:
Der er ikke evidens for, at ikke-medicinsk drengeomskæring skulle resultere i oplevelse af seksuelle funktionsproblemer
Der er ikke en høj forekomst af urinrørsåbningsforsnævring blandt omskårne drenge/mænd i Danmark
Der er intet belæg for, at risikoen for komplikationer ved drengeomskæring er størst blandt spæde drenge og falder med stigende alder.
Forfatterne til debatindlægget mener, at ovenstående tre konklusioner ikke passer, og at det ligefrem skulle forholde sig omvendt. Men hvad er det for en argumentation, lægerne anvender?
Ad 1)
Når man skal vurdere bedste evidens på et givent område, et det en videnskabeligt anerkendt tilgang, at man – fremfor at udvælge enkelte studier – gør brug af systematiske litteraturundersøgelser. Disse systematiske litteraturundersøgelser, som analyserer resultaterne af eksisterende sundhedsvidenskabelige studier, er det stærkeste sundhedsvidenskabelige værktøj til at påvise mulige årsagssammenhænge eller mangel på samme.
Der foreligger flere systematiske undersøgelser, som har undersøgt sammenhæng mellem drengeomskæring og seksuelle funktionsproblemer. Samtlige disse undersøgelser, som er publicerede i videnskabelige tidsskrifter, kommer frem til samme konklusion: Der er ikke en sådan sammenhæng.
Forfatterne af debatindlægget mener dog ikke, at dette systematiske litteraturstudie kan bruges, da størstedelen af studierne, som indgår i undersøgelsen, omfatter personer, der er omskåret som voksne.
Som støtte for dette synspunkt refererer forfatterne til tre studier (Bronselaer et al., 2013; Frisch et al., 2011; Mao et al., 2008), som påstås at vise, at der er flere komplikationer ved tidlig drengeomskæring end sen omskæring. Men understøtter disse tre studier overhovedet den argumentation?
Bronselaer et al. (2013). Denne artikel viser ifølge forfatterne til debatindlægget i Politiken, at der ses flere seksuelle problemer efter drengeomskæring i spædbarnstiden sammenlignet med omskæring som voksen mand.
Men i artiklen konkluderes, at det forholder sig stik modsat, se side 225 (2. spalte, 2. afsnit): Compared with previous studies where no effects between childhood and adult circumcision were found, in the present study, men circumcised after puberty reported less sexual pleasure at the dorsal side of the glans penis and more discomfort and pain at the penile shaft.
Konklusionen er således, at der er mindre følsomhed og ”mindre seksuel nydelse ved berøring” blandt sent omskårne sammenlignet med tidligt omskårne. Altså det stik modsatte af det, som forfatterne i debatindlægget skriver.
Frisch et al. (2011). For det første er der i det danske studie af Frisch et al. (2011) slet ikke lavet en analyse, som viser, at tidligt omskårne skulle have flere seksuelle problemer end sent omskårne. For det andet skelnes der i studiet ikke mellem mænd, som er omskåret på grund af penissygdom før omskæring og ikke-medicinske omskæringer. Sidstnævnte praktiseres i Danmark næsten udelukkende blandt jøder og muslimer.
I studiet var der ud af 125 omskårne mænd kun hhv. 2 og 5 personer, der identificerede sig som henholdsvis jøde og muslim. Man må derfor formode, at langt hovedparten blev omskåret som voksne af medicinske årsager og derfor havde en penissygdom før omskæring. Det er veldokumenteret, at årsager til medicinsk omskæring også kan være underliggende årsager til seksuelle problemer senere i livet.
Af ovennævnte to årsager kan dette studie ikke anvendes til at sige noget om, hvorvidt der blandt ikke-medicinsk omskårne skulle være en højere forekomst af seksuelle problemer hos tidligt omskårne sammenlignet med dem, som er omskåret senere i livet, således som man anfører i debatindlægget i Politiken.
Mao et al. (2008). Studiet af Mao et al. (2008) er udført blandt australske mænd, der identificerer sig som homoseksuelle.
Det skal først og fremmest understreges, at resultaterne af dette studie viser, at omskårne mænd ikke har større risiko for seksuelle problemer end ikke-omskårne. I artiklen kan man læse følgende: ”After adjusting for age and ethnicity, we found no differences between circumcised and uncircumcised men in any insertive or receptive anal intercourse, difficulty using condoms, or sexual difficulties (e.g., loss of libido).”
Når man i studiet blandt de omskårne mænd sammenligner sent omskårne og tidligt omskårne (spædbarn), finder man, at de sent omskårne har større risiko for rejsningsbesvær (51,9% vs. 47,9%), samt at sent omskårne har lavere risiko for tidlig sædafgang sammenlignet med tidligt omskårne (14,8% vs. 22,8%).
Det ser altså umiddelbart ud, som om der er flere problemer med tidlig sædafgang, hvis man omskæres tidligt end sent. Men blandt tidligt omskårne og ikke-omskårne kan man af tabellerne læse, at henholdsvis 22,8% og 19,9% har problemer med tidlig sædafgang. Hvis man sammenligner de to forekomster af tidlig sædafgang, finder man imidlertid, at der ikke er nogen statistisk signifikant forskel på de to grupper (p = 21.3%). Konklusionen er altså, at tidligt omskårne og ikke-omskårne har samme forekomst af for tidlig sædafgang.
Ad 2)
Forfatterne til debatindlægget i Politiken mener, at STPS i det nye notat negligerer, at der er en høj forekomst af forsnævring af urinrørsåbningen blandt omskårne drenge og mænd. Ifølge forfatterne skulle 5-20% af de omskårne udvikle denne sygdom, der forårsager problemer med vandladning hos den omskårne. Men foreligger der evidens for denne påstand?
Det er korrekt, at man i enkelte studier har rapporteret denne høje forekomst. Men i flere af de studier, der refereres til, er det dels ikke beskrevet, hvordan deltagerne er rekrutteret (bl.a. fra et iransk hospital), dels mangler der kontrolgrupper i flere af studierne. Endelig vides det ikke, om der er tale om forsnævring, der reelt har forårsaget sygdom. Man har i flere af studierne målt åbningen af urinrøret med et millimetermål, men det fremgår ikke, hvorvidt de drenge, som har en lille urinrørsåbning, har problemer med vandladningen.
Årligt foretages der ifølge Sundhedsstyrelsen og STPS op til 2000 ikke-medicinske drengeomskæringer i Danmark. Hvis man skulle overføre den risiko på 5-20%, som forfatterne i debatindlægget i Politiken påstår, skulle man i Danmark hvert år se 100-400 drenge og mænd, der er omskåret af ikke-medicinske årsager, som er syge på grund af forsnævring af urinrørsåbningen. Disse sygdomstilfælde findes ikke.
I Danmark ses forsnævring af urinrørsåbningen sjældent, og der rapporteres kun få tilfælde hvert år. Ifølge Landspatientregisteret blev der i 2018 i alt registreret 1-4 tilfælde og 42 tilfælde af denne sygdom blandt drenge i henholdsvis aldersgruppen 0-2 år og 3-10 år. Bemærk, at nogle af disse kan tælle med flere gange, ”hvis personen har mere end én kontakt (til sundhedssystemet) og indgår i to forskellige aldersgrupper.”
Det er desuden vigtigt at understrege, at man blandt de registrerede tilfælde af forsnævring af urinrørsåbningen i Landspatientregistreret ikke ved, hvorvidt drengene var omskåret eller ej (se s. 34 og s. 109-112).
Styrelsen for Patientsikkerhed konkluderer på basis af disse tal fra Landspatientregistret, at der er tale om en meget lav forekomst af denne sygdom, som under alle omstændigheder ligger langt fra påstanden om en forekomst på 5-20%, som forfatterne fremfører i debatindlægget.
Det må undre, at man i debatindlægget ikke bruger de gode danske undersøgelser af forsnævring af urinrørsåbning, der findes, men vælger at henvise til usikre vurderinger, som bl.a. stammer fra Iran, hvor mange drenge omskæres ved køkkenbordsomskæringer, der udføres af traditionelle omskærere.
I Danmark har man i et studie på Rigshospitalet fulgt ikke-medicinsk omskårne drenge over en periode på 8-11 år. Her udviklede 0,6% af drengene en forsnævring efter omskæring (Thorup et al., 2013).
Morten Frisch har endda selv publiceret en registerbaseret undersøgelse, hvor han har fulgt 3275 ikke-medicinske omskårne drenge over en ca. 20-årig periode. I alt udviklede 6 drenge en forsnævring af urinrørsåbningen (0,18%). Selvom dette tal ligger på niveau med resultaterne af studiet fra Rigshospitalet, og STPS i øvrigt gør brug af denne forekomst på 0,18%, mener Morten Frisch af ukendte årsager ikke, at hans egen observation på 0,18% kan bruges i denne sammenhæng.
Morten Frisch vælger konsekvent at henvise til den relative risiko for forsnævring blandt omskårne vs. ikke-omskårne. Den absolutte risiko på 0,18% ifølge Morten Frischs eget studie har Morten Frisch så vidt vides aldrig selv nævnt.
I et andet dansk studie fra 1988 fandt man slet ingen tilfælde af forsnævring af urinrørsåbningen blandt 48 medicinsk omskårne drenge med en gennemsnitsalder på 6,5 år.
Forfatterne til debatindlægget gør altså hverken brug af de relevante danske undersøgelser, som belyser forekomsten af denne sygdom, eller den let tilgængelige og bredt publicerede statistik fra Landspatientregisteret.
Ad 3)
Med det formål yderligere at argumentere for, at der er flere komplikationer relateret til omskæring af helt små drenge sammenlignet med omskæring af ældre drenge, refererer forfatterne i debatindlægget til en rapport fra den statslige amerikanske organisation The U.S. President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR). PEPFAR arbejder globalt på at forebygge og behandle HIV/AIDS.
Da der er god evidens for, at mandlig omskæring reducerer risikoen for HIV, har PEPFAR og den amerikanske regering støttet omskæringsprogrammer i 14 afrikanske lande som del af et større HIV-forebyggelsesprogram. En del af PEPFARs arbejde, herunder indsamling af data vedrørende HIV-forebyggelsesprogrammerne, er knyttet til Center for Disease Control and Prevention (CDC), som svarer til Statens Serum Institut i Danmark.
Der foreligger to versioner af den relevante rapport fra PEPFAR:
Hvad siger den ansvarlige leder fra CDC til, at man generaliserer tal fra PEPFARs rapport til omskæringer i Danmark?
I en mail fra 5. februar 2020 har lederen af forebyggelsesprogrammet sendt følgende kommentar:
“… I would say that under no circumstance should the information from the PEPFAR-supported program be used to make decisions about the safety of infant circumcision in Denmark. The statement in the COP guidance is absolutely only relevant to PEPFAR-supported programs and not intended to be taken out of context. … the context of PEPFAR-supported programs is not comparable to high resource settings. Hence, I caution against the use of any of that data to make a case against infant circumcision in Denmark.”
Den ansvarlige leder af CDC tilkendegiver altså, at PEPFARs rapport hverken kan eller bør bruges i en dansk kontekst.
Men hvad står der egentlig i PEPFAR-rapporten? I version a, som er den version forfatterne refererer til i debatindlægget, kan man i forhold til komplikationer læse følgende på side 171:
Age Considerations: Since VMMC is an elective procedure, safety is the primary consideration. Complications continue to be reported more commonly among those under age 15 at VMMC, especially in infants. In an analysis of Notifiable Adverse Events reported through the PEPFAR system, 100% of glans injuries and 90% of fistulas were reported in the 10-14 age range.53 The ratio of related NAEs to circumcisions performed is five times higher in EIMC (15.3 per 100,000) than in MC of young adolescents (10-14 years) (2.9/100,000), which in turn is about double the ratio in 15+ year-olds (1.6/100,000). On further review of the data, 90% of glans injuries and 66% of fistulas occurred in those 12 years old or under at the time of VMMC. While measures to prevent the use of the forceps-guided technique in those with immature anatomy have reduced the rate of glans injuries, they continue to occur in young clients.
53 Age-Specific Risk of Notifiable Adverse Events During Voluntary Medical Male Circumcision — Africa, January 2015 – June 2018, Jonas Z. Hines, Stephanie M. Davis, Heather Watts, Caroline Cooney, Anne G. Thomas, Todd J. Lucas, Valerian Kiggundu, Carlos Toledo, ICASA 2019
Det er ikke klart for os, hvordan man definerer ”Notifiable Adverse Events” (NAE) i ovenstående tilkendegivelse fra PEPFAR. Derfor er det svært at vurdere, hvorvidt disse komplikationer kan sammenlignes med de komplikationer, som der er rapporteret fra fx Thorup et al., (2013; Rigshospitalet; ikke-medicinske omskæringer).
Ifølge ovenstående citat fra PEPFAR-rapporten er der ca. 5 gange højere risiko for NAE blandt spæde drenge sammenlignet med aldersgruppen 10-14 år. Det er i den sammenhæng essentielt at bemærke, at den absolutte risiko for NAE i de to aldersgrupper er henholdsvis 15,3 tilfælde pr. 100.000 omskæringer (spædbørn) og 2,9 tilfælde pr. 100.000 omskæringer (10-14 år). Den absolutte risiko for NAE i de to aldersgrupper er således ét tilfælde pr. 6536 omskæringer (spædbørn) og ét tilfælde per 34.482 omskæringer (10-14 år). Den absolutte risiko for en NAE blandt drengebørn, der omskæres som spæde, er således 0,015%.
Hvis man skulle generalisere denne risiko til en dansk kontekst, ville det betyde, at man skulle omskære ca. 6536 spæde drengebørn, før man ville observere et enkelt tilfælde af NAE.
Hvis man som eksempel formoder, at samtlige af ikke-medicinske drengeomskæringer i Danmark udføres på helt spæde drengebørn (hvilket ikke er tilfældet), ville man observere ét tilfælde af NAE i Danmark hvert 3.-6. år.
Da mange drenge i de dansk-muslimske miljøer først omskæres, når de er blevet over 2-3 år, ville man formodentlig i virkeligheden i Danmark observere en NAE hvert 10.-20. år.
Kort sagt: Der vil i en dansk kontekst være tale om ekstremt sjældne skader af NAE-typen.
At man hos PEPFAR ikke længere kan acceptere en selv så lav absolut risiko for NAE blandt spædbørn som de ca. 0,015% vs. 0,0029% (i aldersgruppen 10-14 år) skyldes, at der er tale om spædbørn, at man i de 14 afrikanske lande, hvor PEPFAR arbejder, omskærer millioner af drenge og voksne mænd, og at PEPFAR har en meget lav tolerance i forhold til risiko for komplikationer.
Bemærk venligst – som før omtalt – at disse risiko-estimater fra PEPFAR (< 0,02%) ikke er på linje med den hyppighed af komplikationer, som er rapporteret fra fx Thorup et al. (2013). Her rapporterede man, at 5,1% af de ikke-medicinsk omskårne drenge fik komplikationer (heraf ingen alvorlige komplikationer) i observationsperioden. Da vi ikke ved, præcis hvordan PEPFAR definerer en NAE, kan vi ikke udtale os om, hvorvidt tal fra Danmark og PEPFAR er direkte sammenlignelige.
Derudover skal det bemærkes, at i de store PEPFAR-omskæringsprogrammer er det formodentligt primært sundhedspersonale med kortere uddannelser – ikke læger/kirurger, som det primært er tilfældet i Danmark – der udfører disse drengeomskæringer. Derudover bruges en omskæringsmetode, der kan benyttes af personale med kort træning, men som har en høj risiko for skader på helt små børn, hvis indgrebet ikke udføres korrekt. Man må derfor formode, at kvaliteten af omskæringer ikke kan sammenlignes med bedste praksis i fx Danmark.
Bemærk også, at oplysningerne vedrørende de nævnte komplikationer (NAE) ikke stammer fra en videnskabelig peer-reviewed artikel, men fra en konferencepræsentation (note 53 i PEPFAR-rapporten). Her er link til programmet for konferencen.
På side 51 i programmet for denne konference kan man finde resultaterne fra den præsentation, der henvises til i PEPFAR (version a) rapporten:
Results: Thirty-six GIs were reported from 2015–2018, all among patients <15 years (roughly 1 per 140,000 VMMCs). Most (64%) were partial or complete amputations. All amputations among adolescents occurred during FG method use. Of 19 attempted amputation repairs, 9 (47%) were within the recommended 6-hour timeframe; reattached tissue was viable in 4 (21%) in the short-term, with no information available on longer-term outcomes. In some cases, a lack of DS method training and being overworked contributed to FG method use.
Konklusionen er, at tallene fra PEPFAR/CDC er irrelevante i en dansk kontekst, og at de hverken kan eller bør bruges til at sige noget om risikoen for komplikationer ved henholdsvis tidlig og sen drengeomskæring.
At benytte resultater, der ifølge den statslige organisation, som er ansvarlig for data, ikke bør anvendes i den kontekst, hvor man forsøger at anvende dem, og som desuden ikke har nogen videnskabelig relevans, da de ikke er publiceret i et videnskabeligt, fagfællebedømt tidsskrift, må desværre betragtes som et forsøg på manipulation.
Derudover er debatindlægget, som det fremgår af ovenstående gennemgang, præget af det, der inden for forskning i promovering af fake-health-science kaldes for ”tweaking”. Det ses blandt andet, når man benytter udvalgte dele af en artikel til at bekræfte en bestemt påstand, men hvor en læsning af hele artiklen viser, at der ikke er grundlag for den angivne påstand. Denne type misinformation ses ofte benyttet blandt antivaxx’ere og lignende grupper.
Brug af en videnskabelig reference med henblik på at vise en sammenhæng, hvor en efterfølgende læsning af artiklen viser, at studiet slet ikke omhandler emnet (i dette tilfælde konsekvenser af tidlig hhv. sen omskæring) er et klassisk eksempel på det, der inden for forskning i fake-science-promovering kaldes for ”confirmation bias”.
Inden for samme felt betegner ”cherry picking” at man udvælger visse studier til at understøtte en given påstand og en særlig (politisk) agenda, men undlader at nævne de studier, som ikke bekræfter påstanden.
Kun at nævne relativ risiko for sygdom og undlade at nævne den i dette tilfælde særdeles lave absolutte risiko, betegnes ”relativ risiko-bias”.
Bemærk, at ovenstående gennemgang omhandler tre punkter blandt adskillige i debatindlægget i Politiken. En lignende fordrejet argumentation og tendentiøs fortolkning af bedste videnskabelige evidens præger desværre hele debatindlægget.
Man har i en årrække med alle midler, også ovenstående fake-science-metoder, søgt at underbygge påstanden om, at drengeomskæring generelt og tidlig drengeomskæring især er ekstremt farligt og skadeligt. Formålet er at fremme en politisk agenda om forbud og kriminalisering af ikke-medicinsk drengeomskæring.
Ikke-medicinsk drengeomskæring er et komplekst emne, og debatten om emnet kan vække stærke følelser, fordi mange eksistentielle emner er i spil, blandt andet religion, sex, sundhed og rettigheder, og ikke mindst det dyrebareste af alt i vores tid, nemlig børnene, som alle er enige om skal sikres den bedst mulige opvækst.
Så følelser og holdninger er der mange af, men det passer simpelthen ikke, når fortalere for et forbud påstår, at emnet er videnskabeligt omdiskuteret.
Samtlige nationale sundhedsmyndigheder og internationale sundhedsorganisationer er enige om, at korrekt udført drengeomskæring generelt er et lille og ukompliceret indgreb. Ingen seriøs forskning viser overhyppighed af seksuelle eller sundhedsmæssige problemer blandt ikke-medicinsk omskårne drenge og mænd, på enkelte punkter snarere tværtimod.
Det ville klæde fortalere for forbud og kriminalisering af ikke-medicinsk drengeomskæring at anerkende dette og betegne deres holdning som netop det: En holdning. Enhver har ret til sin holdning, men det er ikke legitimt at opfinde eller fordreje videnskabelig evidens i et forsøg på at konstruere et rationale for sin holdning.
Debatindlæg i Politiken af en gruppe læger, 15. marts 2020. Debatindlægget (ikke en ”kronik”, som indlægget her præsenteres), incl. referencer og liste over underskrivere, kan læses i sin helhed herunder, kopieret 28. april 2020 fra Morten Frischs blog.
Kronik i Politiken, søndag den 15. marts 2020
14/03/2020
Drengeomskæring uden medicinsk nødvendighed må ophøre i et civiliseret samfund som det danske
af Kasper Linde Ankjærgaard (læge, ph.d.), Morten Frisch (overlæge, dr.med., ph.d., adj. professor), Joachim Hoffmann-Petersen (overlæge) samt 333 andre læger (se medunderskriverne nederst)
Et nyt notat fra Styrelsen for Patientsikkerhed legitimerer omskæring af raske drenge uden tilstrækkelig bedøvelse og med risiko for komplikationer og negative langtidskonsekvenser. Det mener 336 læger, der samtidig finder det oprørende og uacceptabelt, når omskæringsforsvarere sammenkæder modstand mod rituel omskæring med antisemitisme.
I en stort opsat artikel i Politiken d. 29.2 retter Abassi, Asghar, Herbener, Margolinsky og Skovsted – fem debattører, der i årevis har agiteret for at bevare retten til rituel drengeomskæring i Danmark – et hårdt angreb mod modstandere af omskæringsritualet. Uden blusel anklager de det store flertal af befolkningen, der ønsker at sikre drenge lovmæssig beskyttelse mod medicinsk unødvendig kønskirurgi på linje med piger, for at være motiveret af racisme og antisemitisme. Ja, de anklager sågar omskæringsmodstandere for at være “utryghedsskabende” og sprede “chikane” mod landets religiøse mindretal. Samtidig anklager de læger, der tager deres lægeløfte seriøst og påpeger, at videnskaben faktisk har beskrevet væsentlige problemer og komplikationer under og efter drengeomskæring, for at sprede “fake science” på lige fod med vaccineskeptikere.
Det er helt utilbørlige anklager!
For det første: 88 procent af danskerne ønsker en 18-årsmindstealder for medicinsk unødvendig omskæring[1]. Mener de fem skribenter i ramme alvor, at dette overvældende befolkningsflertal er racister og jødehadere, der er ude på at chikanere religiøse minoriteter mest muligt? Eller kunne det tænkes, at de knap ni ud af ti danskere snarere er motiveret af etiske og rettighedsmæssige hensyn og af et ønske om at beskytte drenge imod unødig kirurgi, smerte og risiko for komplikationer?
Beskyldningen om antisemitisme er simpelt hen absurd. Ja, som læger finder vi det fornærmende, at mistanken om antisemitisme overhovedet luftes. Må vi være fri!
Vi har aflagt et lægeløfte, hvori vi har svoret at behandle alle lige uanset deres køn, alder, husstandsindkomst, religion og etnicitet. Vores modstand mod rituel drengeomskæring tager alene afsæt i hensynet til drengene. Vi finder det uetisk at udføre unødvendig, smertefuld og risikabel kirurgi på mindreårige, der ikke selv kan afgive et samtykke. Og vi mener, det er kønsdiskriminerende, at drenges kønsorganer ikke nyder samme lovmæssige beskyttelse som pigers. Desuden må vi understrege, at unødig kirurgi på raske, umyndige personer er i strid med lægeløftets centrale budskab: “Først og fremmest, forvold ingen skade eller smerte”.
For det andet: Forfattergruppen underbygger deres anklage om “fake science” med henvisning til et nyt omskæringsnotat fra Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS), der ifølge forfatterne bør mane enhver skepsis i jorden og få al videre diskussion til at forstumme. Gid det var så vel.
Ganske vist er det nye STPS-notat overfladisk betragtet både længere og mere detaljeret end Sundhedsstyrelsens tilsvarende notat fra 2013. Men efter minutiøs gennemlæsning må vi desværre konkludere, at STPS har malet et politisk opportunt skønmaleri af drengeomskæring på et misvisende og mangelfuldt grundlag, der er langt under faglig standard. STPS forsømmer helt at forholde sig til, at irreversibel kirurgi på umyndige raske personer er lægeligt uetisk og derfor i direkte strid med lægeløftet. Styrelsen legitimerer drengeomskæring uden tilstrækkelig bedøvelse, bagatelliserer operationens mulige komplikationer, og påstår endda, at denne uetiske operation kan foregå ”patientsikkert”.
STPS konkluderer uden skyggen af relevante studier til at underbygge påstanden, at drengeomskæring ikke ser ud til at have nogen konsekvenser for drengenes senere seksualfunktion. Ovenikøbet påstår STPS, at operationen er forbundet med en lavere komplikationsrisiko, når man omskærer nyfødte, end når operationen foretages på større drenge eller voksne mænd.
Dette skønmaleri er decideret misvisende. Som al anden kirurgi medfører omskæring – foruden den tilsigtede fjernelse af drengens følsomme og funktionelle forhud – risiko for blødning, beskadigelse af tilstødende væv (penishovedet) og infektion. På længere sigt kan omskæring blandt andet medføre arvævsdannelse, sammenvoksninger, cyster og – ikke mindst – forsnævring af urinrørsmundingen. Det er ganske vist sjældent, at komplikationerne bliver livstruende, og herhjemme er der endnu ikke – som i f.eks. Norge og Sverige – registreret dødsfald efter drengeomskæring. STPS vurderer, at omskæringskomplikationer ’kun’ forekommer hos mellem 0,4% og 1,5% af spæde drenge, og at komplikationer forekommer hyppigst blandt større drenge. Men denne vurdering bygger på studier med kort opfølgningstid og uden mulighed for at opfange senkomplikationer.
Jo kortere opfølgningstid, des færre komplikationer opdager man. Og blandt de ældre drenge, man i studierne sammenligner med, var en stor andel blevet omskåret pga. sygdom. Det er indlysende, at omskæring ved sygdom medfører flere komplikationer end omskæring af raske. Så sammenligningen af komplikationer hos nyfødte og større drenge er misvisende.
Ser man udelukkende på omskæringsstudier med mindst tre måneders opfølgning, udvikler i gennemsnit godt og vel 7% af nyfødte drenge komplikationer[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14]. Og ser man alene på forsnævring af urinrørsmundingen, viser velgennemførte kliniske opfølgningsstudier, hvor man har undersøgt drengenes urinrørsmunding med jævne mellemrum over en årrække, at mellem 5% og 20% af drengene udvikler denne komplikation[15]. Alt dette ignoreres i STPS-notatet, som de fem skribenter hylder som den autoritative, endegyldige facitliste.
For at skabe et retvisende billede af den samlede komplikationsrisiko ved omskæring af raske drengebørn, er man nødt til at begrænse sig til studier med tilstrækkeligt lang opfølgningstid. Og man er naturligvis nødt til at frasortere studier af drenge og mænd, der bliver omskåret pga. medicinske forhudsproblemer. STPS’ vurdering af omskæringskomplikationer efter drengeomskæring lever desværre ikke op til disse elementære krav, og derfor bliver vurderingen af komplikationsbyrden ved drengeomskæring misvisende lav.
Til sammenligning viser undersøgelser, at kun i størrelsesordenen 1%-1,5% af voksne, raske mænd får komplikationer i de første par år efter omskæring[16],[17]. Altså langt sjældnere end blandt nyfødte. Dette understøttes af en nylig rapport vedrørende omskæring i Afrika. Rapporten påviste, at spæde drenge får alvorlige, akutte omskæringskomplikationer næsten ti gange hyppigere end voksne mænd[18]. Som læger mener vi, det er uacceptabelt at påføre raske drengebørn betydelige risici for komplikationer. Risici, som ovenikøbet vil være lavere, når drengene bliver voksne og selv kan vurdere, om de ønsker en omskæring og kan acceptere de med operationen forbundne farer.
Vi påstår på ingen måde, at alle omskårne mænd døjer med nedsat seksualfunktion, som vi ellers anklages for. Lykkeligvis er flertallet formentlig tilfredse, hvilket kunne skyldes, at de mangler et sammenligningsgrundlag. Abassi og medforfattere fremhæver, at STPS ikke finder negativ effekt på seksualfunktionen efter omskæring, men præcis som STPS ignorerer de, at denne påstand bygger på helt irrelevant litteratur om seksuelle korttidskonsekvenser blandt mænd, der blev omskåret som voksne – og altså ikke på litteratur om sexlivet blandt mænd, der blev omskåret som spæde eller små. Kun studier, der omhandler seksuelt aktive mænd, der blev omskåret som små, er relevante i denne sammenhæng, og de få studier, der faktisk findes på området, tyder på nedsat seksualfunktion blandt tidligt omskårne mænd[19][20][21].
Dette stemmer fint overens med, at den store sexologiske befolkningsundersøgelse Projekt SEXUS for nylig kunne påvise, at ca. hver 18. rituelt omskårne mand (5,5%) er utilfreds eller særdeles utilfreds med at være blevet omskåret, hvilket er en markant større andel end de 0,7% af ikke-omskårne mænd, der er utilfredse eller særdeles utilfredse med at have en intakt penis[22].
Vi mener, det er urimeligt at påføre drengebørn nogen som helst forøget risiko for seksuelle problemer i voksenalderen som følge af et medicinsk unødvendigt operativt indgreb.
De fem forfattere forsvarer videre omskæring ved at foregive, at drengeomskæring har sundhedsmæssige fordele for danske drenge. STPS nævner ganske vist en række sygdomme og tilstande, som omskæring teoretisk set kan mindske risikoen for. Men STPS understreger samtidig, at de teoretiske fordele er ubetydelige, usikre og uden relevans i en dansk kontekst, hvor der findes langt mere effektive og skånsomme måder at forebygge og/eller behandle de pågældende sygdomme på: Kondom mod hiv og andre seksuelt overførte sygdomme, vaccination mod hpv-infektion og peniscancer og antibiotika mod urinvejsinfektioner, når de i sjældne tilfælde opstår hos drenge.
Desuden er seksuelt overførte sygdomme i sagens natur irrelevante for smådrenge, og der skal omskæres i titusindvis af drenge for (måske) at forebygge et enkelt tilfælde af peniskræft eller hiv-smitte senere i livet. Omskæring påfører således drengene markant flere behandlingskrævende komplikationer, sygdomme og negative langtidskonsekvenser, end indgrebet (måske) forebygger af hivsmitte, peniskræft og urinvejsinfektioner.
Sluttelig vurderer STPS, at lokalbedøvelse og fuld narkose bør betragtes som ligeværdige former for bedøvelse ved ikke-terapeutisk drengeomskæring, herunder af spædbørn. STPS argumenterer ud fra et enkelt videnskabeligt studie[23], der præsenteres som en sammenligning af lokalbedøvelse (med nerveblokade ved penisroden, der anvendes i private kirurgiske klinikker) med fuld narkose (som kun kan foregå på hospitaler med højt specialiseret børneanæstesiologisk kompetence) ved omskæring af drenge mellem 1 og 10 år – men altså ikke af spæde drenge. STPS overser dog, at studiets lokalbedøvede drengebørn også fik stærke intravenøse narkosemidler under supervision af en narkoselæge, og at to ud af 32 lokalbedøvede drenge (6,3%) undervejs i undersøgelsen faktisk måtte lægges i fuld narkose, fordi lokalbedøvelsen ikke var tilstrækkeligt effektiv. Altså forhold, der er helt usammenlignelige med dem, der tilbydes i forbindelse med en almindelig drengeomskæring i lokalbedøvelse i en privat kirurgpraksis.
Ifølge de amerikanske børnelægers organisation (AAP) oplever op imod 10% af spæde drenge og 15% af 3-5-årige drenge svigtende smertelindring, når de omskæres under lokalbedøvelse med nerveblokade ved penisroden[24]. Hertil kommer, at STPS forsømmer at nævne, at omskæring af smådrenge i lokalbedøvelse forudsætter, at drengene fastholdes under operationen. Fastholdelse opfattes nu om dage som traumatiserende og forsøges undgået for en hver pris i behandlingen af børn.
Når det gælder bedøvelse og smertelindring, undsiger STPS ovenikøbet anbefalingerne fra Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin, en forening af speciallæger med landets højeste faglige ekspertise inden for børneanæstesi og smertelindring. Dette lægefaglige selskab understreger, at de anser omskæring af drenge i lokalbedøvelse for at være ”væsentligt under faglig standard”. Danske børneanæstesiologer ville aldrig gå med til at udføre medicinsk indiceret peniskirurgi på drenge i lokalbedøvelse, da risikoen for smerter og behovet for fastholdelse under indgrebet er for stor. Det er lægefagligt uacceptabelt, at raske drenge skal tilbydes ringere smertelindring ved rituel drengeomskæring, end hvad der er tilfældet, når drenge med forhudsproblemer bliver opereret.
Desuden er der ved brug af lokalbedøvelse en ikke ubetydelig risiko for, at bedøvelsesmidlet kommer direkte ind i blodbanen, hvilket hos spæde drenge kan medføre livstruende komplikationer. Sådanne alvorlige og potentielt fatale forgiftninger i forbindelse med drengeomskæring har der været flere eksempler på i Danmark, også når operationen foregår hos speciallæger i kirurgi. Endelig findes der ingen midler til lokalbedøvelse, som er officielt godkendte til anvendelse på børn under et år. Vi kan som læger ikke acceptere, at små børn skal udsættes for traumer i form af unødig fastholdelse og betydelig risiko for smerter, uden at der foreligger en tvingende medicinsk begrundelse for indgrebet. Forældres religiøse eller kulturelle ønske om at ændre på deres sønners kønsdele udgør naturligvis ikke en legitim medicinsk indikation.
Notatudkastet fra STPS er på centrale områder misvisende og væsentligt under faglig standard. I det hele taget finder vi det som læger barokt at undersøge, hvorvidt et lægeligt set uetisk operativt indgreb kan foregå “patientsikkert”. Kan man forestille sig, at STPS blev bedt om at vurdere, hvorvidt bortskæring af et barns ene øreflip eller lilletå kunne foregå patientsikkert? Det ville selvsagt udløse et ramaskrig.
Vi finder det respektløst at blive beskyldt for at sprede “fake science” og at blive sammenlignet med vaccineskeptikere, når vi med afsæt i vores lægefaglighed påtaler, at STPS ikke har præsenteret offentligheden – herunder landets politikere – for et retvisende dokument om konsekvenserne af drengeomskæring.
Og vi vil naturligvis ikke finde os i at blive beskyldt for racisme og antisemitisme, når vi efterlyser politisk handling for at beskytte mindreårige drenge mod unødig, irreversibel kønskirurgi – uden deres eget samtykke, uden tilstrækkelig smertelindring, og med en langt fra ubetydelig risiko for operative komplikationer, utilsigtede hændelser og negative helbredsmæssige og seksuelle langtidskonsekvenser.
Som læger har vi fokus på barnets tarv i spørgsmålet om drengeomskæring, og vi opfordrer Folketinget til at indføre en 18-årsmindstealder for drengeomskæring uden medicinsk indikation. Vi er overbeviste om, at et sådant lovindgreb – forudgået af en grundig og respektfuld dialog med de berørte befolkningsgrupper og fulgt op med passende sanktioner over for lovbrydere – er vejen frem og vil sikre, at antallet af rituelle drengeomskæringer støt og roligt bringes ned, inden ritualet efter en årrække vil ophøre helt med at eksistere i Danmark.
Næsten ni ud af ti danskere ønsker et lovindgreb på området, og fra et lægeligt synspunkt er der heller ingen grund til at tøve. Drengeomskæring uden medicinsk nødvendighed må ophøre i et civiliseret og rettighedsorienteret samfund som det danske. Politikerne bør følge befolkningens ønske.
333 medunderskrivere
Signe Agersnap, reservelæge
Kiril Aleksov Ahtarovski, afdelingslæge (kardiologi), ph.d.
Mehrnaz Akbari, 1. reservelæge
Ditte Madsen Andersen, læge, ph.d.-studerende
Helene Andersen, speciallæge (almen medicin)
Josefine Andersen, reservelæge
Kasper Møller Meier Andersen, reservelæge
Pernille Andersen, læge, ph.d.-studerende
Stine Brøndum Andersen, læge, associate medical director
Lisbeth Vange Asserhøj, speciallæge (almen medicin)
Susan Astani-Kjær, speciallæge (almen medicin)
Tobias Axelsen, reservelæge
William Baird, speciallæge (almen medicin)
Birgitte Baldur-Felskov, afdelingslæge (gynækologi/obstetrik), ph.d.
Carlo Alberto Barcella, reservelæge,
Jannie Bay, 1. reservelæge
Lasse Paludan Bentsen, læge
Niels Bentzon, overlæge (kirurgi)
Barbara Bonnesen Bertelsen, læge, cand.scient.
Johannes Skjold Birkbak, reservelæge
Mette Bisgaard, læge, ph.d.-studerende
Nina Hannover Bjarnason, overlæge, dr.med.
Helene Bjerno, læge
Anne Høyrup Bjerre, speciallæge (gynækologi/obstetrik)
Aske Bohm, reservelæge
Kirsten Boisen, afdelingslæge (pædiatri), ph.d.
Katrine Borum, 1. reservelæge
Marie Sommer Boysen, speciallæge (børne- og ungdomspsykiatri)
Andreas Hjelm Brandt, 1. reservelæge, ph.d.
Ulrik Branner, overlæge (ortopædkirurgi)
Annette Lund Brixen, afdelingslæge (onkologi)
Kim Agerholm Brogaard, reservelæge
Signe Bech Bruntse, reservelæge
Jakob Burcharth, 1. reservelæge, ph.d.
Camilla Boslev Bårnes, reservelæge, ph.d.
Jesper Caning, speciallæge (almen medicin)
Malene Mie Caning, reservelæge
Helle Gervig Carstensen, 1. reservelæge, ph.d.
Bent Castensøe-Seidenfaden, afdelingslæge (kirurgi)
Anders Mark Christensen, reservelæge, ph.d.
Eva Christensen, speciallæge (almen medicin)
Regitse Højgaard Christensen, reservelæge, ph.d
Søren Refsgaard Christensen, reservelæge
Thomas Emil Christensen, læge, ph.d.
Claus Behrend Christiansen, reservelæge
Michael Christiansen, overlæge, adj. professor
Alice Vangerschov Christophersen, overlæge (lungesygdomme)
Theodóra Hannesdóttir Cleemann, afdelingslæge (neurologi)
Stine Novrup Clemmensen, 1. reservelæge, ph.d.
Christopher Clemmesen, reservelæge, ph.d.
Klara Coello, reservelæge, ph.d.
Mette Dahl, læge, ph.d.-studerende
Frederik Dalgaard, reservelæge
Maja Dalsgård, 1. reservelæge
Alexander Lindholm D’Amore, reservelæge
Line Damsgaard, reservelæge
Nanna Damsgaard, reservelæge
Stine Darkner, 1. reservelæge, ph.d.
Lise Darling, overlæge (pædiatri)
Hjalte Daugaard, reservelæge
Henrik Dibbern, speciallæge (almen medicin)
Henrik Diemer, fhv. overlæge (almen medicin & klinisk fysiologi/nuklearmedicin)
Laura Diness, afdelingslæge (klinisk onkologi)
Troels Gammeltoft Dolin, læge, ph.d.-studerende
Martin Døssing, fhv. overlæge (lungesygdomme), dr.med.
Nanna Døssing, afdelingslæge
Gertrud Egelund, reservelæge, ph.d.
Jon Egelund, læge, ph.d.
Anne Gjesing Høj Eggers, 1. reservelæge, ph.d.
Thomas Svare Ehlers, læge, ph.d.-studerende
Michael Eich-Høilund, afdelingslæge (ortopædkirurgi)
Randi Ellingsgaard, speciallæge (almen medicin)
Ditte Kramer Enderlein, afdelingslæge (ortopædkirurgi)
Maria Skou Eriksen, reservelæge
Liv Willer Erritzøe, læge
Bettina Fage-Larsen, vik. overlæge (børne- og ungdomspsykiatri), ph.d.-studerende
Sven Felsby, overlæge (anæstesiologi)
Ida Liebe Felsted, overlæge (psykiatri)
Peter Fjeldborg, speciallæge (almen medicin)
Charlotte Floridon, speciallæge (gynækologi/obstetrik), ph.d.
Malene Forstholm, afdelingslæge (gynækologi/obstetrik)
Kjersti Fosheim, reservelæge
Nicolai Bang Foss, overlæge (anæstesiologi), dr.med., klinisk lektor
Jan Fouchard, fhv. afdelingslæge (samfundsmedicin), ph.d.
Kirsten Bække Franck, læge
Christina Frøslev-Friis, afdelingslæge (anæstesiologi)
Lise Borregaard Fuglsang, speciallæge (almen medicin)
Malene Rumpf Gade, reservelæge
Julie Galsgaard, speciallæge (almen medicin)
Anne Louise de Barros Garioud, reservelæge
Simon Gartner, overlæge (psykiatri)
Kasper Smidt Gasbjerg, reservelæge, ph.d.-studerende
Gustav Gerstrøm, speciallæge (anæstesiologi og præhospital akutmedicin)
Mahican Gielen, overlæge (radiologi)
Pia Holland Gjørup, overlæge (lungesygdomme), ph.d.
Christian Graugaard, professor (sexologi), ph.d.
Claus Gravholt, overlæge (endokrinologi), dr.med., ph.d.
Sarah Grunnet, afdelingslæge (pædiatri)
Katja Kjær Grønbæk, læge, ph.d.-studerende
Julie Gaardbo, 1. reservelæge, ph.d.
Casper Hagen, læge, dr.med.
Anna Martha Hammershøi, reservelæge
Jamal Abed Hanash, overlæge (kardiologi), ph.d.
Laura Sommer Hansen, 1. reservelæge, ph.d.
Lis Verner Hansen, speciallæge (almen medicin)
Merete Hansen, speciallæge (almen medicin), sexolog
Søren Hardt-Lindberg, læge, ph.d.
Cecilie Okholm Hartmann, reservelæge
Tanja Schlaikjær Hartwig, reservelæge, ph.d.
Charlotte Hauge, reservelæge
Michael Haugaard, afdelingslæge (kirurgi)
Rikke Heimbürger, afdelingslæge (radiologi)
Pernille Høgh Hellmann, læge, ph.d.-studerende
Louise Hennings, reservelæge
Jeppe Linander Henriksen, reservelæge
Anita Herrstedt, reservelæge
Anna Herskind, reservelæge, ph.d.
Tanja Lee Hilsløv, speciallæge (almen medicin)
Klaus Hindsø, overlæge (ortopædkirurgi), ph.d., klinisk lektor
Bjarne Skjødt Hjaltalin, overlæge (anæstesiologi), MPG
Andreas Hoff, speciallæge (psykiatri), ph.d.-studerende
Steen Hoffmann, overlæge (klinisk mikrobiologi)
Johan Krogshave Holdt, reservelæge
Jonas Peter Holm, speciallæge (øre-næse-halssygdomme)
Mette-Marie Orebo Holmström, speciallæge (almen medicin)
Anna Holm-Sørensen, reservelæge
Henrik Holm-Sørensen, 1. reservelæge, dr.med.
Habib Horsager, speciallæge (ortopædkirurgi)
Tanja Horsager, reservelæge
Nils Hoyer, reservelæge, ph.d.
Morten Hvidtfeldt, reservelæge
Sofie Hædersdal, reservelæge
Linda Højberg, speciallæge (hæmatologi)
Kasper Ingerslev, speciallæge (gynækologi/obstetrik)
Pelle Lau Ishøy, 1. reservelæge
Gunvor Iuel, speciallæge (almen medicin)
Benedikte Kolbæk Jacobsen, speciallæge (almen medicin)
Jacob Jacobsen, reservelæge
André Jacobsen, reservelæge
Sune Jauffred, afdelingslæge (ortopædkirurgi)
Kristian Reinhold Jauho, reservelæge
Jeppe Thue Jensen, reservelæge
Katrine Jensen, 1. reservelæge, ph.d.
Kristian Hastoft Jensen, reservelæge, ph.d-studerende
Sune Jensen, læge
Thomas Korgaard Jensen, afdelingslæge (kirurgi)
Peter Jensen-Gadegaard, overlæge (anæstesiologi)
Johanne Bruun Jeppesen, speciallæge (almen medicin)
Naja Zenius Jespersen, reservelæge, ph.d.
Sofie D. K. Jespersen, læge
Anders Johansen, overlæge (endokrinologi)
Peter Johansen, speciallæge (almen medicin)
Lars Juul, overlæge (reumatologi), ph.d., klinisk lektor
Simon Juul, reservelæge
Christian Jøns, afdelingslæge (kardiologi), ph.d.
Mia Jørgensen, reservelæge
Pernille Christine Jørgensen, læge
Trine Maria Mejnert Jørgensen, afdelingslæge (karkirurgi), ph.d.
Jeppe Kallesøe, speciallæge (almen medicin)
Anders Peder Højer Karlsen, reservelæge, ph.d.
Mona Aarenstrup Karlsen, 1. reservelæge, ph.d.
Kajsa Kemppi, speciallæge (almen medicin)
Urd Lynge Kielgast, overlæge (endokrinologi), ph.d.
Karsten Kindberg, overlæge (anæstesiologi)
Marianne Kirkegaard, overlæge (neurologi)
Preben Kirkegaard, professor (kirurgi), dr.med.
Maj Kamille Kjeldsen, reservelæge, ph.d.-studerende
Thomas Kjeld, overlæge (kardiologi)
Jakob Lyngby Kjærgaard, 1. reservelæge, ph.d.-studerende,
Dan Høffner Kjærup, læge
Søren Mehl Knudsen, afdelingslæge (anæstesiologi)
Pernille Kock, speciallæge (almen medicin)
Emilie Katrine Kongebro, læge
Nikolaj Thure Krarup, 1. reservelæge, ph.d.
Søren Lund Kristensen, reservelæge
Larry H. Kristiansen, speciallæge (øre-næse-halssygdomme)
Ole Peter Kristiansen, overlæge (kardiologi), dr.med.
Lisbeth Bonde Kromann, læge, ph.d.
Line Kruckow, læge, ph.d.-studerende
Torben Madsen Kvist, reservelæge, ph.d.
Alexander Kyhnel, speciallæge (øjensygdomme)
Alex Kappel Kørup, 1. reservelæge, ph.d.-studerende
Thomas Lafrenz, overlæge (anæstesiologi)
Jacob Lagoni, afdelingslæge (ortopædkirurgi)
Naja Bjørslev Lange, afdelingslæge (ortopædkirurgi)
Julie Langen, speciallæge (almen medicin)
Mark W. Langer, reservelæge
Linnea Langhans, reservelæge, ph.d.
Lasse Langhoff, reservelæge
Andy Larfred, overlæge (ortopædkirurgi)
Jonas Møller Larsen, 1. reservelæge
Trine Kiilerich Lauridsen, 1. reservelæge, ph.d.
Hans Kristian Lauritsen, speciallæge (anæstesiologi)
Anders Christian Laursen, reservelæge
Henrik Leffers, reservelæge
Louise Lang Lehrskov, reservelæge
Viktoria Lindberg-Larsen, reservelæge, ph.d.
Karoline Lindby, 1. reservelæge
Jan Lindebjerg, overlæge (patologi), klinisk lektor
Kim Lindelof, afdelingslæge (anæstesiologi), ph.d.
Mette Lindelof, speciallæge (neurologi)
Christina Bach Lund, reservelæge, ph.d.
Kamma Sundgaard Lund, reservelæge, ph.d.
Jacob Alexander Lykke, overlæge (gynækologi/obstetrik), dr.med., klinisk lektor
Celina Skjødt Lyngsø, 1. reservelæge
Ea Papsø Løwenstein, læge, ph.d.-studerende
Alexander Scheller Madrid, reservelæge
Kenneth Grønkjær Madsen, læge
Søren Aalbæk Madsen, afdelingslæge (anæstesiologi)
Keyvan Maghsoudi, speciallæge (øre-næse-halssygdomme)
Camilla Mandrup, 1. reservelæge, ph.d.
Christian Marker, reservelæge
Bjarke Medici, reservelæge, ph.d.
Katrine Elsner Melgaard, reservelæge
Sveinar Menne, overlæge (urologi)
Howraman Meteran, reservelæge, ph.d.
Anders Mikkelsen, læge, ph.d.-studerende
Solveig Irene Mikkelsen, 1. reservelæge (almen medicin)
Jesper Milthers, overlæge (neurologi)
Signe Sloth Mogensen, reservelæge, ph.d.
Katrine Elisabeth Mortensen, 1. reservelæge
Louise Hasselström Munk, afdelingslæge (endokrinologi)
Rune Gade Maagensen, speciallæge (almen medicin)
Naomi Nadler, reservelæge, ph.d.-studerende
Mohammad Nasiri, læge
Erling Møller Nielsen, speciallæge (almen medicin)
Lasse Nielsen, speciallæge (almen medicin)
Line Aagaard Nolting, læge
Anna-Karin Numé, reservelæge
Helle Nygaard, speciallæge (almen medicin)
Malin Nylander, reservelæge, ph.d.
Ida Näslund Thagaard, 1. reservelæge, ph.d.
Anders Nøhr, reservelæge
Finn Nørmark, speciallæge (ortopædkirurgi)
Mette Borch Nørmark, speciallæge (neurologi)
Josephine Obel, overlæge (gynækologi/obstetrik)
Jonas Olsen, reservelæge
Tina Elisabeth Olsen, overlæge (patologi)
Jakob Ohm Oreskov, reservelæge
Katia Ohm Oreskov, reservelæge
Andra Pachai, overlæge (anæstesiologi)
Jannik Langtved Pallisgaard, reservelæge, ph.d.
Anette Tønnes Pedersen, overlæge (gynækologi/obstetrik), ph.d.
Tine Marie Pedersen, læge
Rikke Feldbæk Peitersen, speciallæge (almen medicin)
Lisa Grange Persson, læge, ph.d.-studerende
Helle Petri, 1. reservelæge, ph.d.
Anders Pitzner-Fabricius, læge, ph.d.-studerende
Gregers Rasmussen, 1. reservelæge, ph.d.
Ida Holdt Rasmussen, læge
Kathrine Naaja Rasmussen, reservelæge
Pernille Darling Rasmussen, speciallæge (børne -og ungdomspsykiatri), ph.d.
Nanna Reiter, overlæge (anæstesiologi)
Anja Falk Riecke, 1. reservelæge
Birgit Falk Riecke, 1. reservelæge
Emilie Claudi Risom, reservelæge, ph.d.-studerende
Hanne Risør, speciallæge (almen medicin)
Marie Røsland Rosenørn, 1. reservelæge
Lars Rotwitt, overlæge (ortopædkirurgi)
Anne-Christine Huth Ruwald, reservelæge, ph.d.
Jesper Rydberg, afdelingslæge (gynækologi/obstetrik)
Julie Rydberg, læge
Peter Rørdam, reservelæge
Johannes Boyen Sandgaard, speciallæge (almen medicin)
Frederik Schaltz-Buchholzer, læge, ph.d.-studerende
Nadia Østerlund Schmidt, speciallæge (almen medicin)
Michelle Skøtt Schmiegelow, reservelæge, ph.d.
Ann-Marie Malby Schoos, 1. reservelæge
Wendy Schou, reservelæge
Lena Schroll, overlæge (ortopædkirurgi)
Morten Schrøder, læge
Helga Holm Schultz, 1. reservelæge, ph.d.
Jakob Hedegaard Schultz, reservelæge
Signe Schwaner, afdelingslæge (lungesygdomme)
Morten Sejer, reservelæge, ph.d.
Hrefna Bóel Sigurðardóttir, reservelæge
Lea Lund Sjögren, reservelæge
Anne Mette Skjødt-Jensen, overlæge (anæstesiologi)
Sara Lyngby Skovbølling, afdelingslæge (neurologi)
Anders Peter Gerholt Skovsen, afdelingslæge (kirurgi)
Tea Skaaby, læge, dr.med., ph.d.
Agneta Snoer, 1. reservelæge, ph.d.
Martin Snoer, overlæge (kardiologi), ph.d.
Nikolaj Palasin Sode, afdelingslæge (ortopædkirurgi)
Jennie Strid Staberg, reservelæge, ph.d.
Marie Steglich-Petersen, reservelæge
Hans Thorvald Stokkendal, speciallæge (almen medicin)
Mie Strømberg, speciallæge (almen medicin)
Marianne Gardar Stærk, reservelæge
Marie-Louise Hee Suku, afdelingslæge (patologi)
Claus Svenningsen, afdelingslæge (reumatologi)
Anne Louise Born Sylvest, speciallæge (almen medicin)
Katrine Søe, overlæge (kirurgi)
Lars Søndergård, speciallæge (psykiatri), ph.d.
Eva Søndergaard, læge
Mads Søndergaard, speciallæge (almen medicin)
Finn Sørensen, reservelæge
Line Lahn Sørensen, læge
Marie Høgh Sørensen, reservelæge
Michala Sørensen, reservelæge, ph.d.
Mette Terp, overlæge (almen medicin)
Lene Højgaard Therkelsen, speciallæge (almen medicin)
Jakob Hartvig Thomsen, 1. reservelæge, ph.d.
Jakob Edelberg Thomsen, reservelæge
Lena Venneberg Thormann, speciallæge (almen medicin)
Bjørn Thorup, overlæge (ortopædkirurgi)
Mette Toftager, reservelæge, ph.d.
Trine Torp-Pedersen, speciallæge (almen medicin)
Gry Assam Taarnhøj, reservelæge
Pernille Bækgaard Udesen, reservelæge
Annette Ulrich, overlæge (anæstesiologi)
Søren Venø, speciallæge (anæstesiologi)
Steen Villumsen, overlæge (infektionsmedicin), ph.d.
Anders Krog Vistisen, afdelingslæge (onkologi)
Hanne Lundsgaard Voltelen, 1. reservelæge
Sebastian von Huth, reservelæge, ph.d.
Stine Søholt Wad, speciallæge (almen medicin)
Susanne Wammen, overlæge (anæstesiologi)
Kim Wedervang, overlæge (onkologi)
Bo Westergaard, afdelingslæge (anæstesiologi)
Morten Wibroe, reservelæge, ph.d.
Mathilde Winkler Wille, afdelingslæge (radiologi), ph.d.
Astrid Wille-Jørgensen, 1. reservelæge
Mads Wissenberg, reservelæge, ph.d.
Helene Wolsk, reservelæge, ph.d.
Maja Søndergård Worm, læge, ph.d-studerende
Karen Reinhold Wøjdemann, overlæge (gynækologi/obstetrik), ph.d.
Stig Yndgaard, speciallæge (anæstesiologi), MHM
Danny Yu, reservelæge
Dennis Bregner Zetner, læge, ph.d.-studerende
Louise Bruun Østergaard, reservelæge, ph.d.
Jesper Aabo, speciallæge (almen medicin)
Theis Aagaard, reservelæge, ph.d.
Bemærk venligst, at dette debatindlæg intetsteds anklager modstandere af drengeomskæring for racisme og antisemitisme, hvilket forfatterne bag debatindlægget fra lægegruppen fremfører.
18. december 2019 udgav Politiken en artikel med den tilsyneladende markante nyhed, at PEPFAR (U.S. President’s Emergency Plan for AIDS Relief) vil fjerne støtten til HIV-præventiv drengeomskæring af spæde/små drengebørn.
Navnlig to ting gør dog Politikens dækning tvivlsom:
For det første er der ikke tale om en vedtaget policy fra PEPFAR’s side, men et udkast (draft), der var i høring indtil 13. december. Man kan således sætte spørgsmålstegn ved, om der overhovedet er tale om en nyhed.
For det andet fremfører Politiken ”nyheden”, som om der er tale om en overvældende stor risiko for komplikationer ved omskæring af de spæde drenge. Men det er ikke tilfældet. Når man går de faktiske tal efter (se nedenfor), viser det sig, at risikoen for komplikationer er særdeles lav. Men selv denne meget lave risiko kan et forebyggelsesprogram som PEPFAR ikke acceptere i en aldersgruppe, der ikke er i umiddelbar risikogruppe.
Den draft-rapport, som der henvises til i artiklen i Politiken ligger her. På side 171 kan man læse følgende om komplikationer:
Age Considerations: Since VMMC (voluntary male medical circumcision) is an elective procedure, safety is the primary consideration. Complications continue to be reported more commonly among those under age 15 at VMMC, especially in infants. In an analysis of Notifiable Adverse Events reported through the PEPFAR system, 100% of glans injuries and 90% of fistulas were reported in the 10-14 age range.53 The ratio of related NAEs to circumcisions performed is five times higher in EIMC (early infant male circumcision) (15.3 per 100,000) than in MC of young adolescents (10-14 years) (2.9/100,000), which in turn is about double the ratio in 15+ year-olds (1.6/100,000). On further review of the data, 90% of glans injuries and 66% of fistulas occurred in those 12 years old or under at the time of VMMC. While measures to prevent the use of the forceps-guided technique in those with immature anatomy have reduced the rate of glans injuries, they continue to occur in young clients.
Note 53: Age-Specific Risk of Notifiable Adverse Events During Voluntary Medical Male Circumcision — Africa, January 2015 – June 2018, Jonas Z. Hines, Stephanie M. Davis, Heather Watts, Caroline Cooney, Anne G. Thomas, Todd J. Lucas, Valerian Kiggundu, Carlos Toledo, ICASA 2019.
Relativ vs. absolut risiko Det er korrekt, at ifølge ovenstående citat fra PEPFAR-rapporten (draft-version) er der ca. 5 gange højere risiko for komplikationer blandt helt spæde drengebørn sammenlignet med aldersgruppen 10-14 år. Men dette er den relative risiko for komplikationer.
Med den relative risiko menes, at man sammenligner to grupper for at vurdere, hvor hyppigt en sygdom forekommer i en gruppe sammenlignet med en anden gruppe. Men dette tal siger intet om, hvor høj den reelle forekomst af sygdom er i hver af de grupper, som man sammenligner. Den reelle forekomst af sygdom i en specifik gruppe kaldes for den absolutte risiko.
(Se forklarende eksempel på forskellen mellem relativ og absolut risiko nedenfor).
Det er i denne sammenhæng helt essentielt at bemærke, at ifølge PEPFAR-rapporten er den absolutte risiko for komplikationer i de to aldersgrupper henholdsvis 15,3 tilfælde per 100,000 omskæringer (blandt spædbørn) og 2,9 tilfælde per 100.000 omskæringer (blandt 10-14 år). Den absolutte risiko for komplikationer i de to aldersgrupper er således ét tilfælde pr. 6536 omskæringer (spædbørn) og ét tilfælde pr. 34.482 omskæringer (10-14 år). Den absolutte risiko for de omtalte NAE-komplikationer blandt drengebørn, der omskæres som spæde, er således 0,015% (!)
Generalisering til Danmark Hvis man skal generalisere disse risici til en dansk kontekst, hvor der foretages 1000-2000 ikke-medicinske drengeomskæringer årligt, vil det betyde, at man skulle omskære ca. 6536 spæde drengebørn, før man ville observere et enkelt tilfælde af komplikation. Hvis man som eksempel formoder, at samtlige af ikke-medicinske drengeomskæringer i Danmark udføres på helt spæde drengebørn (hvilket ikke er tilfældet), ville man observere et tilfælde af komplikationer i Danmark hvert 3.-6. år.
Da mange drenge i de dansk-muslimske miljøer først omskæres, når de er blevet ældre end 2-3 år, ville man formodentligt i Danmark reelt observere en NAE-skade hvert 10. eller 20. år.
Kort sagt: I Danmark vil der være tale om ekstremt sjældne skader af den type, som PEPFAR-rapporten fokuserer på.
At bruge en høj relativ risiko til at argumentere for en særlig agenda, når de absolutte risikoestimater er så lave, at de ikke har nogen klinisk relevans, er det, man kalder fake health science, idet der er tale om bevidst manipulation af videnskabelige resultater.
Politikens formidling er misvisende På den baggrund må man konkludere, at overskriften i artiklen i Politiken – ”Risikoen for alvorlige komplikationer er for stor: Nu fjerner USA støtten til omskæring af smådrenge” – er direkte misvisende. Det er misvisende at tale om en ”stor” risiko for alvorlige komplikationer. Risikoen for komplikationer (0.015%) er faktisk så lav, at den i en dansk kontekst slet ikke vil have nogen klinisk relevans.
Der er tale om den type fordrejning af sandheden, som inden for forskning i promovering af fake health science kaldes for tweaking. Ved at fremhæve visse oplysninger og samtidig fortie andre, præsenteres et fordrejet og usandt billede af virkeligheden.
At man hos PEPFAR ikke kan acceptere en absolut risiko for komplikationer blandt spædbørn på ca. 0.015% vs 0.0029% i aldersgruppen 10-14 år skyldes, at man i de 14 afrikanske lande, hvor PEPFAR arbejder, omskærer millioner af drenge og voksne mænd, og at PEPFAR har en meget lav tolerance i forhold til risiko for komplikationer.
Derudover skal det bemærkes, at i de store afrikanske PEPFAR-omskæringsprogrammer er det formodentligt primært sundhedspersonale med kortere uddannelser – og ikke læger/kirurger – som udfører omskæringerne. Man må derfor formode, at kvaliteten af omskæringer ikke kan sammenlignes med bedste praksis i fx Danmark.
Desuden er der tale om tweaking, når Politiken ikke gør opmærksom på, at den rapport, der henvises til, er et udkast, og ikke – sådan som man får indtryk af i artiklen – en vedtaget politik fra PEPFAR’s side.
Politikens kilde sender fake science til Styrelsen for Patientsikkerhed og Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg Kilden til Politikens artikel, overlæge Morten Frisch, der er ansat på Statens Serum Institut (SSI) samt tilknyttet Aalborg Universitet, har på Facebook oplyst, at han har sendt dette fordrejede billede af sandheden til Styrelsen for Patientsikkerhed, som i disse dage lægger sidste hånd på et notat om drengeomskæring i Danmark.
Statens Serum Instituts ledelse har tidligere tilkendegivet, at når Morten Frisch udtaler sig om drengeomskæring, så sker det som privatperson, ikke som repræsentant for SSI. Det samme gælder Aalborg Universitets ledelse. Derfor kan ansættelsesstederne ikke tages til indtægt for eller stilles til ansvar for rigtigheden og validiteten af de informationer, som Morten Frisch formidler om dette emne.
Resultatet er, at en statsansat forsker uhindret kan fremsende fake science til sundhedsmyndighederne med det formål at fremme sin egen politiske agenda vedrørende kriminalisering af drengeomskæring i Danmark.
Tidligere eksempler på tweaking fra Morten Frischs hånd kan blandt andet ses her og her.
Et fiktivt, men illustrativt eksempel på relativ vs. absolut risiko kunne være, at mænd til sammenligning med kvinder har 800 gange højere risiko for at falde ned under flyvning med varmluftballon. De 800 gange er den relative risiko for mænd versus kvinder. Dette høje tal lyder dramatisk og farligt, men dette tal siger intet om, hvor hyppigt at det rent faktisk forekommer, at mænd falder ned med varmluftsballon. I realiteten sker dette uhyre sjældent. Formodentlig er risikoen for, at mænd falder ned med varmluftsballon under 0.001%. Sidstnævnte risiko er den absolutte risiko. Det er altså ikke særlig farligt for mænd at flyve med varmluftsballon, selvom mænd har 800 gange højere risiko end kvinder for at falde ned.
You must be logged in to post a comment.