New study by Morten Frisch and the Danish Statens Serum Institut finds nothing new about HIV transmission in Denmark

The study’s comparison between Denmark and sub-Saharan Africa is flawed.

Recently, the Danish epidemiologist Morten Frisch published a study in which he concludes that circumcision of boys does not reduce the risk of HIV transmission among men in Denmark.
https://link.springer.com/article/10.1007/s10654-021-00809-6
Statens Serum Institut (SSI) promotes the study and this conclusion on the Institute’s website.
https://www.ssi.dk/aktuelt/nyheder/2021/omskaring-beskytter-ikke-drenge-mod-sexsygdomme-senere-i-livet
There is nothing new or surprising about the fact – as found in the study – that male circumcision has no effect on HIV transmission in Denmark. There are two main reasons for this:

  1. In Denmark, according to SSI’s own figures, HIV is primarily transmitted among men who have sex with men (MSM).
    https://en.ssi.dk/surveillance-and-preparedness/surveillance-in-denmark/annual-reports-on-disease-incidence/hiv-2019
    Male circumcision has no effect on transmission of HIV among MSM.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30879508/
    Therefore, WHO, UNAIDS etc. do not recommend male circumcision to prevent HIV among MSM.
  2. The low occurrence of HIV in Denmark makes the overall risk of contracting HIV through heterosexual transmission extremely low. (In fact, the study finds zero (0) HIV-infected circumcised Danish men in its data sample, see table 1.)

HIV transmission in sub-Saharan Africa

Whereas the low occurrence of HIV among Danish men, both circumcised and uncircumcised, is unsurprising, Morten Frisch then proceeds to generalize these findings to sub-Saharan Africa, claiming that circumcision of boys is equally without effect there.

This generalization is highly problematic because the patterns of transmission differ significantly between Denmark and sub-Saharan Africa.

In sub-Saharan Africa, the vast majority of transmission is through heterosexual contact. Against this type of transmission, male circumcision has been found to reduce the risk of transmission by app. 60% in high-risk settings. This has been shown by large, randomized trials conducted in Uganda, Kenya, and South Africa.

Since 2007, WHO has recommended male circumcision services as one of several preventive measures in the HIV-AIDS prevention programs. These programs are now implemented in 15 countries in sub-Saharan Africa which have been identified as high-risk areas, and they have contributed to a reduction in HIV transmission in recent years.

The context in Denmark

For years, Morten Frisch has been a vocal proponent of criminalization of non-medical circumcision of boys in Denmark (including a citizen proposal advocating up to 6 years of prison for parents who have their son circumcised).

We fear that Morten Frisch’s comparison between Denmark and Africa may in fact be yet another attempt to bolster his anti-circumcision agenda in Denmark.

However, sowing doubt about the African HIV-AIDS prevention programs is a hazardous strategy. Casting doubt on the validity and effectiveness of the prevention programs may potentially lead to fewer participants in these programs. In that case, the cost may ultimately be counted in human lives.

Sundhedsministeriet og Styrelsen for Patientsikkerhed afviser forskeres påstand om, at drengeomskæring har negative socio-psykologiske konsekvenser

Den 26. november 2020 publicerede en forskergruppe bestående af danske, italienske og amerikanske forskere en artikel i tidskriftet Helyon med titlen: ”Neonatal male circumcision is associated with altered adult socio-affective processing” (oversættelse til dansk: Mandlig omskæring udført umiddelbart efter fødslen er associeret med ændringer i sociale tilknytningsmønstre som voksen). Artiklen kan læses her: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7702013/pdf/main.pdf

Publikationen er baseret på en tværsnitsundersøgelse, hvor man har interviewet en række omskårne og ikke-omskårne mænd. Forfatterne konkluderer blandt andet, at omskårne mænd sammenlignet med ikke-omskårne mænd har lavere grad af tilknytning til andre mennesker, lavere grad af følelsesmæssig stabilitet, stærkere seksuel drift og er mere sensationssøgende. Ifølge forfatterne kan disse negative senfølger af tidlig omskæring tilskrives en traumatisk smerteoplevelse i forbindelse med selve omskæringen.

En af artiklens medforfattere er danske Michael Winterdahl, der er ansat som gæsteforsker ved Institut for Klinisk Medicin på Aarhus Universitet.

I forbindelse med Folketingets behandling af et borgerforslag om kriminalisering af ikke-medicinsk drengeomskæring med en foreslået straframme for forældre, der lader deres sønner omskære, på op til 6 års fængsel, sendte Michael Winterdahl før artiklens publicering (8. oktober 2020) en henvendelse til Folketingets Retsudvalg under titlen: ”Vedrørende psykologiske følger af tidlig drengeomskæring” https://www.ft.dk/samling/20201/beslutningsforslag/B7/spm/21/index.htm

Svaret fra Retsudvalget kom den 13. januar 2021. Sundhedsministeriet og Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) konkluderer på basis af en sagkyndig gennemgang af artiklen, at man ikke med den som afsæt kan konkludere, at tidlig drengeomskæring har senfølger i forhold til tilknytning og andre psykologiske parametre.

STPS skriver: ”Samlet vurderer styrelsen, at det på baggrund af den foreliggende artikel og viden ikke kan konkluderes, at ikke-terapeutisk omskæring medfører negative langtidskonsekvenser, som anført i artiklen”. https://www.ft.dk/samling/20201/beslutningsforslag/B7/spm/21/svar/1735327/2318000.pdf?fbclid=IwAR0QoFCq_jnScom25303qB034aqCJi-bY4zt92OPhOaZCUNisZXc97wect4

Dermed afviser Folketingets Retsudvalg, Sundhedsministeriet og Styrelsen for Patientsikkerhed de pågældende forskeres påstand om, at drengeomskæring har negative psyko-sociale konsekvenser.

Klage vedrørende TV2- indslag om ikke-medicinsk drengeomskæring, 17.-19. november 2020

Til TV2.

Vi ønsker hermed at klage over den række indslag omhandlende ikke-medicinsk drengeomskæring, som TV2 bragte på flere af sine kanaler i dagene 17.-19. november 2020.

I indslagene nævnes blandt andet, at mindst 180 drengebørn i de senere år har haft alvorlige følgevirkninger af ikke-medicinsk drengeomskæring.

Allerede senest den 16. november 2020 fik TV2 oplyst fra Sundheds- og Ældreministeriet og Sundhedsdatastyrelsen, at TV2’s tolkning og udlægning af data på baggrund af en aktindsigt var fejlagtig.
https://www.ft.dk/samling/20201/almdel/SUU/bilag/115/2286724.pdf

Trods denne klare korrektion bragte TV2 alligevel gentagne indslag med de fejlagtige oplysninger i de følgende dage, bl.a. i TV2 Nyhederne den 17. november, adskillige gange på TV News den 18. november samt om morgenen den 19. november.

De fejlagtige oplysninger blev med TV2 som kilde efterfølgende viderebragt i en lang række sammenhænge, blandt andet af Dansk Folkepartis sundhedsordfører under en debat i folketingssalen den 19. november og i en leder i Jyllands-Posten den 22. november.

Af de vejledende regler om god presseskik fremgår det bl.a.:

Det er mediernes opgave at bringe korrekt og hurtig information. Så langt det er muligt, bør det kontrolleres, om de oplysninger, der gives eller gengives, er korrekte.

Af ovennævnte notat fra Sundheds- og Ældreministeriet fremgår det, at: ”Sundhedsdatastyrelsen har oplyst journalisten om, at journalisten ikke korrekt har gengivet styrelsens opgørelse.”

I kommentarerne til reglerne for god presseskik nævnes bl.a.:

– Hvis en journalist for eksempel skriver en kritisk artikel baseret på et testresultat, vil det som udgangspunkt være en overtrædelse af god presseskik, hvis journalisten uden at nævne det er bekendt med andre tests, som kommer til det modsatte resultat.

– Berigtigelse af urigtige meddelelser skal finde sted på redaktionens eget initiativ, hvis og så snart kendskab til fejl af betydning i de bragte meddelelser indgår. Berigtigelsen skal foretages i en sådan form, at læserne, lytterne eller seerne får klar mulighed for at blive opmærksom på berigtigelsen.

Til trods for at TV2 gennem sin journalist er blevet gjort bekendt med, at de oplysninger, I har bragt i jeres udsendelser, ikke er korrekte, har I ikke, som det ellers ville være i overensstemmelse med god presseskik, valgt at berigtige jeres forkerte oplysninger.

Vi finder det særligt graverende, at TV2 valgte at bringe indslagene adskillige gange, til trods for at oplysningerne på forhånd var korrigeret af den relevante myndighed.

Vi forventer derfor, at TV2 bringer en omfattende berigtigelse, der som minimum gør det klart at:

1. Påstanden om 180 ”alvorlige skader” er ikke korrekt. Data omhandler alene henvendelser, ikke skader/komplikationer.

2. De omtalte henvendelser omhandlede ikke specifikt ikke-medicinsk omskårne drenge. Materialet dækker alle aldersgrupper og omfatter også medicinsk indikerede omskæringer (som der udføres ca. 4000 af om året på danske sygehuse).

En berigtigelse kunne formuleres således:

”Den 17., 18. og 19. november bragte vi her på TV2 en historie om, at der på danske sygehuse i de senere år er registreret 180 alvorlige skader i forbindelse med omskæringer af drenge. Det er ikke sandt. Det nævnte antal drejer sig udelukkende om henvendelser til sygehuse, ikke om komplikationer. Desuden omhandlede henvendelserne sig ikke kun om drenge, der var omskåret af religiøse grunde, men også om omskæringer af medicinske årsager af drenge og mænd i alle aldre. Disse udføres der ca. 4.000 af om året på de danske sygehuse.”

Om foreningen CircumInfo.dk

Foreningen CircumInfo.dk promoverer ikke drengeomskæring, men har som formål at tilbyde saglig og evidensbaseret information om emnet. Foreningen er opstået som reaktion på de seneste års massive misinformation vedrørende drengeomskæring. Vi har forståelse for, at tanken om drengeomskæring kan virke fremmed for mange danskere, men vi siger fra over for sygeliggørelse af minoriteter på falsk grundlag og den udgrænsning og kriminalisering, der vil ligge i et eventuelt forbud.

Vi uddyber meget gerne ovenstående.

Med venlig hilsen, CircumInfo.dk
Ian C. Skovsted, cand.scient., biokemi, tlf. 29880001
Sohail Asghar, læge, ph.d., Master of Disaster Management, tlf. 20613737
Jette Møller, formand for SOS Racisme, tlf. 60633399
Nanna Solow, cand.mag., religionshistoriker, tlf. 60921432
Dan Meyrowitsch, ph.d., epidemiolog, forskningsleder, tlf. 60604386

Åbent brev nr. 2 til Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM)

Den 30. december 2020 modtog CircumInfo.dk endelig – efter yderligere en anmodning 23. december 2020 om at besvare de fremsendte spørgsmål – følgende fra DASAIMs formand, Joachim Hoffmann-Petersen: “DASAIMs bestyrelse henviser til vores mange høringssvar som findes på vores hjemmeside, her er de væsentlige dele beskrevet. Hjemmeside: www.DASAIM.dk.”

Vi noterer os ud fra svaret, at DASAIM enten ikke ønsker eller ikke er i stand til at levere dokumentation for de påstande, som selskabet som det eneste i verden fremfører vedrørende bedøvelse i forbindelse med ikke-medicinsk drengeomskæring.


18. september 2020 bragte Weekendavisen et åbent brev fra CircumInfo.dk til DASAIM med en række spørgsmål til den videnskabelige evidens i forbindelse med DASAIM’s anbefalinger omkring bedøvelse ved ikke-medicinsk drengeomskæring.

DASAIM’s svar kom 1. oktober 2020. Herunder er CircumInfo.dk’s kommentarer til svaret. Kommentarerne er – ligesom det oprindelige åbne brev – også fremsendt direkte til repræsentanter for DASAIM’s bestyrelse.

1. oktober 2020 svarede Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin (DASAIM) i Weekendavisen på vores åbne brev fra 18. september 2020. Vi takker DASAIM for svaret og bemærker samtidig en række forhold.

Først og fremmest bider vi mærke i, at DASAIM anfører, at der kun er yderst begrænset videnskabelig evidens for en anbefaling af generel anæstesi til ikke-medicinsk drengeomskæring.

I stedet for den foreliggende evidens tager DASAIM udgangspunkt i case-rapports (beskrivelse af usædvanlige hændelser) for at støtte sit synspunkt. Man ignorerer hermed lægevidenskabelige studier af høj kvalitet (Cochrane-studier), der netop viser det modsatte.

Vi kan ikke tolke det anderledes, end at det er DASAIM’s holdning, at lægevidenskabelig evidens generelt kan tilsidesættes, samt at cherry-picking af studier, der støtter ens holdning, er i orden. Vi finder dette ganske alvorligt, da det kan få vidtrækkende negative konsekvenser for lægevidenskaben i almindelighed.

Dernæst bemærker vi, at DASAIM undlader at forholde sig til stort set samtlige spørgsmål i vores åbne brev. Skyldes det, at DASAIM ikke har et tilfredsstillende svar på spørgsmålene?

For at få afklaring på dette genfremsætter vi vores oprindelige spørgsmål og håber denne gang på et fyldestgørende svar, der tager udgangspunkt i gældende lægevidenskabelige evidens.

– Hvilke videnskabelige studier viser, at fuld bedøvelse er overlegen i forhold til lokal bedøvelse ved ikke-medicinsk drengeomskæring? Hvad er evidensgraden af disse studier?

– Hvilke videnskabelige studier, der ikke bygger på case-reports uden evidensmæssig relevans, viser, at ved ikke-medicinsk drengeomskæring skulle sikkerheden ved lokalbedøvelse være ringere end ved brug af helbedøvelse? Og hvad er det videnskabelige argument for, at DASAIM har valgt at negligere eksisterende systematiske reviews og andre studier, der netop viser, at der ikke er sikkerhedsmæssige problemer ved gængse lokalbedøvelsesmetoder?

– Hvilke lægevidenskabelige selskaber uden for Danmark anbefaler fuld bedøvelse ved ikke-medicinsk omskæring af drenge i alderen 0-2 år?

– Verdenssundhedsorganisationen WHO anbefaler, at ikke-medicinsk omskæring af mindre drengebørn foretages i lokalbedøvelse. WHO har udgivet en række guidelines om emnet. DASAIM’s formand har udtalt, at WHO’s guidelines kun er relevante for lavindkomstlande og ikke egner sig til danske forhold. Udtalelsen er faldet, på trods af at disse guidelines netop henvender sig til hele verden. Er det DASAIMs officielle holdning, at man generelt bør se bort fra WHO’s guidelines og anbefalinger?

– DASAIM har udtalt, at lægemidler til lokalbedøvelse ikke er godkendte til mindre børn. Såkaldt off-label brug af lægemidler på lægelig indikation forekommer dog som bekendt rutinemæssigt. Disse lægemidler anvendes hyppigt til lokalanæstesi ved udførelse af mindre invasive procedurer på småbørn, for eksempel til behandling af sår, på landets skadeklinikker.

Er DASAIM generelt imod off-label anvendelse af lægemidler?

Og i så fald: Hvorfor anbefaler DASAIM så i egne guidelines lægemidler til smertebehandling af småbørn, der ikke er godkendte til småbørn og slet ikke registreret som lægemidler i de administrationsformer, der er velegnede til småbørn, men skal fremskaffes som lægemiddel på særlig udleveringstilladelse?

Og hvis ikke: I hvilke tilfælde kan man acceptere off-label brug af lægemidler?

Åbent brev til Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin

Nedenstående åbne brev fra CircumInfo.dk til DASAIM er bragt i en let redigeret udgave som kronik i Weekendavisen 18. september 2020 under titlen “Uvidenhed og politiske motiver”.

Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) har med notatet ”Ikke-terapeutisk omskæring af drenge” fra februar 2020 leveret den formentlig grundigste og mest omfattende systematiske gennemgang, der er lavet på verdensplan om dette emne.

Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin (DASAIM) har tilkendegivet, at man ikke er enig i notatets konklusion om, at ikke-medicinsk drengeomskæring kan foregå i lokalbedøvelse. DASAIM fremfører, at fuld bedøvelse er nødvendig til smertedækning. Denne holdning fremførte DASAIM allerede i høringssvar til STPS i 2018, da arbejdet med notatet begyndte.

I en kronik i Altinget 3. september 2020 opregner DASAIM årsagerne til, at de for nylig trådte ud af STPS’s arbejdsgruppe, der skal udforme en ny vejledning for ikke-medicinsk drengeomskæring i Danmark.

Men hverken i 2018 eller nu understøttes DASAIM’s argumentation af lægevidenskabelige studier. Dertil kommer, at DASAIM’s formand flere gange har udtalt, at hans primære formål med at deltage i debatten er at få indført et forbud mod ikke-medicinsk drengeomskæring.

Hvis DASAIM får kravet om helbedøvelse opfyldt, vil det fungere som et de facto forbud mod ikke-medicinsk drengeomskæring, da det er risikofyldt og ressourcekrævende at lægge børn under to år i helbedøvelse. Det tyder derfor på, at DASAIM – et fagligt, videnskabeligt selskab – handler ud fra politiske motiver, fremfor at tage udgangspunkt i videnskabelig evidens.

Fuld bedøvelse (generel anæstesi) er ikke velundersøgt til brug ved ikke-medicinsk drengeomskæring. Vi har kendskab til to randomiserede studier (lodtrækningsstudier), hvor lokalbedøvelse sammenlignes med fuld bedøvelse.

I et omfattende studie (Serour et al., Canadian J. Anesth, 1996) blev 250 drenge fordelt ud fra lodtrækningsprincippet til henholdsvis at modtage lokalbedøvelse i form af penisblokade eller en kombination af både lokalbedøvelse og fuld bedøvelse.

Forfatterne konkluderer, at lokalbedøvelse alene er overlegen i forhold til kombinationen af lokalbedøvelse og fuld bedøvelse, idet patienter i sidstnævnte gruppe har brug for både yderligere smertestillende og beroligende medicin. Dette skyldes, at agitation (uro) efter fuldbedøvelse er en velkendt komplikation til fuldbedøvelse hos børn. Behandling kræver administration af beroligende medicin.

I det andet studie (Panda et al., Indian J. Urol., 2011) konkluderer forfatterne, at lokalbedøvelse med samtidig let beroligende medicin (sedation) med lægemidlerne midazolam og ketamin er overlegen med hensyn til smertedækning, samt resulterer i bedre kontrol af kredsløbet end fuld bedøvelse.

DASAIM omtaler sidstnævnte studie i den nævnte kronik, men vælger på baggrund af to patienter i studiet, hvor lokalbedøvelse fejlede, at fejlcitere forfatternes konklusion til at være til fordel for fuldbedøvelse. Forfatterne konkluderer som nævnt netop det modsatte. I bedste fald må man derfor anse DASAIMs ukorrekte fortolkning for at bero på en misforståelse, mens der i værste fald er tale om en bevidst fordrejning af forskernes konklusion.

Udover ovennævnte studier har vi kendskab til ét større prospektivt studie (López-Maya et al. (Revista Mexicana de Anesthesiologica, 2009), som inkluderer 164 drenge, og hvor man sammenligner de to forskellige bedøvelsesmetoder. Konklusionen er den samme: Der er bedre smertedækning med lokalbedøvelse og let beroligende medicin (sedation) sammenlignet med fuld bedøvelse.

Ved en gennemgang af litteraturen på området kan vi på ingen måde finde dokumentation, som støtter de udsagn, DASAIM har fremført vedrørende sikkerhedsproblemer ved anvendelse af penisblokade, overfladebedøvende cremer m.m. som smertebehandling.

Tværtimod har vi fundet studier med højt evidensniveau, herunder Cochrane-reviews og studier publiceret i New England Journal of Medicine (verdens mest prestigefulde medicinske tidsskrift) og andre medicinske tidsskrifter, der tydeligt dokumenterer, at der ikke er sikkerhedsmæssige problemer ved korrekt anvendelse af disse lokalbedøvende metoder ved drengeomskæring.

STPS har i deres notat udvalgt de nævnte publikationer på baggrund af studiernes styrke, og disse studier bidrager til notatets endelige konklusion vedrørende optimal bedøvelse ved ikke-medicinsk drengeomskæring.

I stedet for at nævne og forholde sig til de nævnte reviews og sammenlignende studier vedrørende bedøvelse, har DASAIM valgt at fremhæve nogle publikationer, som beskriver enkelte isolerede hændelser. Disse publikationer kaldes case reports og tilskrives den laveste grad af evidens i den videnskabelige evidenspyramide.

Det forekommer nærliggende at konkludere, at DASAIMs udredning af området i bedste fald reflekterer uvidenhed om korrekt forskningsmæssig tilgang til udvælgelse af dokumentation. I værste fald benytter DASAIM bevidst cherry picking af dokumentation samt fordrejning af bedste viden på området på grund af en erklæret ideologisk holdning til emnet.

For at opnå klarhed over DASAIMs dispositioner på dette område, beder vi DASAIM om at oplyse følgende:

– Hvilke videnskabelige studier viser, at fuld bedøvelse er overlegen i forhold til lokal bedøvelse ved ikke-medicinsk drengeomskæring? Hvad er evidensgraden af disse studier?

– Hvilke videnskabelige studier, der ikke bygger på case-reports uden evidensmæssig relevans, viser, at ved ikke-medicinsk drengeomskæring skulle sikkerheden ved lokalbedøvelse være ringere end ved brug af helbedøvelse? Og hvad er det videnskabelige argument for, at DASAIM har valgt at negligere eksisterende systematiske reviews og andre studier, der netop viser, at der ikke er sikkerhedsmæssige problemer ved gængse lokalbedøvelsesmetoder?

– Hvilke lægevidenskabelige selskaber uden for Danmark anbefaler fuld bedøvelse ved ikke-medicinsk omskæring af drenge i alderen 0-2 år?

– Verdenssundhedsorganisationen WHO anbefaler, at ikke-medicinsk omskæring af mindre drengebørn foretages i lokalbedøvelse. WHO har udgivet en række guidelines om emnet. DASAIM’s formand har udtalt, at WHO’s guidelines kun er relevante for lavindkomstlande og ikke egner sig til danske forhold. Udtalelsen er faldet, på trods af at disse guidelines netop henvender sig til hele verden. Er det DASAIMs officielle holdning, at man generelt bør se bort fra WHO’s guidelines og anbefalinger?

– DASAIM har udtalt, at lægemidler til lokalbedøvelse ikke er godkendte til mindre børn. Såkaldt off-label brug af lægemidler på lægelig indikation forekommer dog som bekendt rutinemæssigt. Disse lægemidler anvendes hyppigt til lokalanæstesi ved udførelse af mindre invasive procedurer på småbørn, for eksempel til behandling af sår, på landets skadeklinikker.

Er DASAIM generelt imod off-label anvendelse af lægemidler?

Og i så fald: Hvorfor anbefaler DASAIM så i egne guidelines lægemidler til smertebehandling af småbørn, der ikke er godkendte til småbørn og slet ikke registreret som lægemidler i de administrationsformer, der er velegnede til småbørn, men skal fremskaffes som lægemiddel på særlig udleveringstilladelse?

Og hvis ikke: I hvilke tilfælde kan man acceptere off-label brug af lægemidler?

I forbindelse med sin udtræden af udvalgsarbejdet hos STPS har DASAIM fremført argumenter om placering af politisk ansvar, etik og samfundsansvar. Det kan derfor undre, at DASAIM har valgt at politisere frem for at påtage sig ansvaret for at vejlede fagligt om bedst mulige praksis baseret på evidens.

Med dette åbne brev spørger vi kun til DASAIM’s videnskabeligt dokumenterede argumenter baseret på den foreliggende evidens. Vi ser frem til et snarligt, fyldestgørende svar fra DASAIM og ser gerne, at der tages stilling til vores spørgsmål punkt for punkt.